Pflegeplanung bei Demenz: Beispiele & Dokumentation

Was ist eine Pflegeplanung bei Demenz?

Eine Pflegeplanung ist die schriftliche, systematische Planung der Pflege eines Menschen. Sie beschreibt, welche Probleme und Fähigkeiten vorliegen, welche Ziele angestrebt werden und mit welchen Maßnahmen diese erreicht werden sollen. Gleichzeitig ist sie das zentrale Kommunikationsmittel zwischen allen, die an der Versorgung beteiligt sind: Angehörige, ambulanter Pflegedienst, Hausarzt, Therapeuten und gegebenenfalls eine Betreuungskraft.

Bei Demenz hat die Pflegeplanung einige Besonderheiten. Die Erkrankung schreitet fort, die Tagesform schwankt, und viele Bedürfnisse äußern sich nicht in Worten, sondern im Verhalten. Deshalb muss die Planung flexibler sein und häufiger angepasst werden als etwa nach einer Hüftoperation. Zudem spielt die Beziehung eine größere Rolle: Wie jemand angesprochen wird, wer die Pflege übernimmt und in welcher Atmosphäre sie stattfindet, entscheidet oft darüber, ob eine Maßnahme gelingt.

Rechtlicher Rahmen für professionelle Pflege

Für Pflegefachpersonen ist die Pflegeplanung nicht freiwillig. Das Pflegeberufegesetz (§ 4 PflBG) behält seit 2020 drei Aufgaben ausschließlich Pflegefachpersonen vor: die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs, die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses sowie die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Pflegequalität.

Für ambulante Dienste und Pflegeheime konkretisieren die Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität nach § 113 SGB XI die Anforderungen an eine praxistaugliche Pflegedokumentation. Viele Einrichtungen arbeiten seit 2015 mit dem entbürokratisierten Strukturmodell, das die klassische Pflegeplanung durch eine Strukturierte Informationssammlung (SIS), einen Maßnahmenplan, ein Berichteblatt für Abweichungen und feste Evaluationen ersetzt.

Fachlicher Maßstab für die Demenzpflege ist der Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) aus dem Jahr 2018. Er beschreibt, wie Pflegende durch personzentrierte Angebote das Gefühl fördern, gehört, verstanden und angenommen zu werden. Expertenstandards gelten als anerkannter Stand des pflegefachlichen Wissens, an dem sich professionelle Pflege messen lassen muss.

Warum Angehörige ebenfalls planen sollten

Pflegende Angehörige sind nicht zu einer Pflegeplanung verpflichtet. Eine einfache, gut geführte Dokumentation lohnt sich trotzdem:

• Für den Pflegegrad: Ein Pflegetagebuch zeigt dem Medizinischen Dienst, wo Anleitung und Beaufsichtigung nötig sind. Wie Demenz bei der Begutachtung bewertet wird, erklärt unser Ratgeber Pflegegrad bei Demenz.
• Für die Übergabe: Springt eine andere Person ein, etwa im Urlaub oder bei Krankheit, weiß sie sofort, was wichtig ist.
• Für Ärzte und Pflegedienst: Veränderungen wie Gewichtsverlust, Stürze oder neue Unruhe werden früh sichtbar.
• Für Haftungsfragen: Dokumentierte Absprachen helfen, wenn trotz Sorgfalt etwas passiert. Hintergründe im Ratgeber zu Aufsichtspflicht und Haftung bei Demenz.
• Für den Familienfrieden: Klare Zuständigkeiten verhindern, dass alles an einer Person hängen bleibt.

Pflegeplanung, Strukturmodell und AEDL: welche Systematik passt?

In Ausbildung und Praxis begegnen Ihnen verschiedene Ordnungssysteme. Die klassische Pflegeplanung folgt dem sechsstufigen Pflegeprozess nach Fiechter und Meier und ordnet Probleme häufig nach den 13 AEDL (Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens) nach Monika Krohwinkel: Kommunizieren, sich bewegen, vitale Funktionen aufrechterhalten, sich pflegen, essen und trinken, ausscheiden, sich kleiden, ruhen und schlafen, sich beschäftigen, sich als Frau oder Mann fühlen, für eine sichere Umgebung sorgen, soziale Bereiche des Lebens sichern und mit existenziellen Erfahrungen umgehen.

Das Strukturmodell arbeitet dagegen mit sechs Themenfeldern der SIS. Für Demenz lassen sie sich so mit Leben füllen:

Für pflegende Angehörige ist die Wahl der Systematik zweitrangig. Wichtig ist, dass die Planung vollständig, verständlich und aktuell ist. In diesem Ratgeber folgen wir dem klassischen Pflegeprozess, weil er Schritt für Schritt am besten nachvollziehbar ist.

Die sechs Schritte der Pflegeplanung bei Demenz

Der Pflegeprozess ist ein Kreislauf: Nach der Evaluation beginnt er mit neuen Informationen von vorn. Gerade bei Demenz ist dieser Kreislauf wichtig, weil sich Bedürfnisse und Fähigkeiten fortlaufend verändern.

Schritt 1: Informationssammlung und Pflegeanamnese

Am Anfang steht eine umfassende Pflegeanamnese. Sie geht weit über medizinische Daten hinaus und erfasst die gesamte Lebenswelt. Bei Demenz ist die Biografie besonders wertvoll, denn frühere Gewohnheiten, Berufe und Vorlieben bleiben oft lange im Langzeitgedächtnis erhalten und erklären vieles, was im Alltag rätselhaft wirkt. Methoden dazu beschreibt unser Ratgeber zur Biografiearbeit in der Pflege. Erfassen Sie systematisch:

• Biografie: Herkunft, Beruf, Familie, prägende Lebensereignisse, auch belastende
• Gewohnheiten und Rituale: Aufstehzeit, Schlafrhythmus, Essgewohnheiten, Körperpflege (Dusche oder Waschbecken, morgens oder abends)
• Vorlieben und Abneigungen: Lieblingsspeisen, Musik, Düfte, Kleidung, wie jemand angesprochen werden möchte
• Soziales Umfeld: Bezugspersonen, Kontakte, Hobbys, Glaube
• Kognitiver Status: Orientierung, Gedächtnis, Sprache, Urteilsvermögen
• Körperlicher Zustand: Mobilität, Sehen und Hören, Schmerzen, Begleiterkrankungen, Medikamente
• Psychisches Befinden: Stimmung, Ängste, Verhaltensänderungen und ihre Auslöser
• Selbstständigkeit: Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Haushalt

Zur Einschätzung der kognitiven Fähigkeiten nutzen Ärzte standardisierte Verfahren wie den Mini-Mental-Status-Test (MMST), den DemTect oder den Uhrentest. Was diese Tests aussagen, erklärt unser Ratgeber zu kognitiven Tests bei Demenz. Für die Pflegeplanung sind Beobachtungen aus dem Alltag mindestens ebenso wichtig wie Testwerte.

Schritt 2: Pflegeprobleme erkennen und nach PESR formulieren

Aus den gesammelten Informationen werden Pflegeprobleme abgeleitet. Man unterscheidet aktuelle Probleme, die bereits bestehen, und potenzielle Probleme oder Risiken, denen vorgebeugt werden soll, etwa Sturz-, Dekubitus- oder Dehydratationsrisiko. Typische Pflegeprobleme bei Demenz sind:

• Eingeschränkte Orientierung zu Zeit, Ort, Situation oder Person
• Wortfindungs- und Verständnisstörungen
• Unterstützungsbedarf bei Körperpflege, Ankleiden und Ernährung
• Sturzrisiko durch Gangunsicherheit oder räumliche Desorientierung
• Herausforderndes Verhalten wie Unruhe, Abwehr oder Weglauftendenz
• Rückzug und Gefahr sozialer Isolation
• Risiko für Mangelernährung und Flüssigkeitsmangel
• Inkontinenz bei Demenz

Bewährt hat sich die Formulierung nach dem PESR-Schema:

• P – Problem: Was ist das Pflegeproblem?
• E – Einflussfaktoren (Ätiologie): Worauf ist es zurückzuführen?
• S – Symptome: Woran ist es erkennbar?
• R – Ressourcen: Welche Fähigkeiten und Stärken sind vorhanden?

Drei Beispiele für die Pflegeplanung bei Demenz:

Schritt 3: Ressourcen erfassen, Stärken statt Defizite

Ein häufiger Fehler ist der reine Blick auf Defizite. Jeder Mensch mit Demenz verfügt über Fähigkeiten, die es zu erhalten gilt, selbst in späten Stadien. Sie bilden die Grundlage einer aktivierenden Pflege:

• Körperliche Ressourcen: Gehfähigkeit, Handgeschick, gutes Hören
• Kognitive Ressourcen: Das prozedurale Gedächtnis für eingeübte Abläufe wie Zähneputzen, Kartoffelschälen oder Wäschefalten sowie das emotionale Gedächtnis bleiben oft lange erhalten
• Soziale Ressourcen: Tragfähige Beziehungen, hilfsbereite Nachbarn, eine Kirchengemeinde oder ein Verein
• Persönliche Ressourcen: Humor, Musikalität, Freude an Tieren oder Natur
• Umgebungsressourcen: Vertraute Wohnung, feste Tagesstruktur, Garten

Formulieren Sie Ressourcen konkret. Statt „kann noch etwas allein“ besser: „Zieht Oberbekleidung selbst an, wenn die Kleidung in der richtigen Reihenfolge bereitliegt; braucht Hilfe bei Knöpfen und Reißverschlüssen.“

Schritt 4: Realistische Pflegeziele festlegen

Bei Demenz geht es in erster Linie um den Erhalt von Fähigkeiten, um Wohlbefinden, Sicherheit und Würde, nicht um Heilung. Ziele sollten deshalb realistisch, überprüfbar und zeitlich festgelegt sein. Viele Pflegeschulen verwenden das SMART-Prinzip: spezifisch, messbar, akzeptiert, realistisch, terminiert. Wichtig bei Demenz: Ziele werden aus Sicht der pflegebedürftigen Person formuliert.

Ein SMART-Beispiel: „Frau M. isst in den nächsten vier Wochen täglich mindestens zwei Hauptmahlzeiten zu mindestens drei Vierteln, mit Anleitung und ohne Druck.“ Unterscheiden Sie dabei Ziel und Ergebnis: Das Ziel beschreibt den angestrebten Zustand, das Ergebnis das tatsächlich Erreichte. Diese Trennung ist die Grundlage der Evaluation.

Schritt 5: Maßnahmen konkret planen

Die Pflegemaßnahmen sind das Herzstück der Planung. Sie beschreiben, was, wie, wann, wie oft und von wem getan wird. Bei Demenz ist diese Genauigkeit entscheidend, damit alle Beteiligten gleich vorgehen. Unterschiedliche Abläufe verunsichern Menschen mit Demenz und begünstigen Abwehr. Eine Maßnahme sollte enthalten:

• Beschreibung der Tätigkeit
• Art der Durchführung und Art der Unterstützung (Anleiten, Beaufsichtigen, teilweise oder vollständige Übernahme)
• Zeitpunkt und Häufigkeit
• Zuständige Person
• Benötigte Hilfsmittel
• Besonderheiten und Vorlieben

Ein Beispiel: „Morgentoilette täglich zwischen 8 und 9 Uhr, begleitet durch die Tochter. Gemeinsam ins Bad gehen und dabei über den Tag sprechen. Waschutensilien in gewohnter Reihenfolge bereitlegen, Lavendelseife verwenden. Jeden Schritt kurz ansagen, Frau M. so viel wie möglich selbst machen lassen. Bei Ablehnung nicht drängen, nach etwa 30 Minuten erneut anbieten.“

Bei herausforderndem Verhalten gehören auch Deeskalationsstrategien in den Maßnahmenplan, zum Beispiel: „Bei Abwehr beim Duschen: sofort unterbrechen, ruhig ansprechen, Situation verlassen. Nach 15 Minuten durch eine andere vertraute Person erneut anbieten, alternativ Teilwaschung am Waschbecken.“ Weitere Strategien finden Sie im Ratgeber zu Aggression und Abwehrverhalten bei Demenz.

Formulierungshilfen für typische Maßnahmen bei Demenz:

Schritt 6: Durchführung und Evaluation

Die Pflegeplanung ist kein statisches Dokument. Weil sich der Zustand von Menschen mit Demenz verändert, muss sie regelmäßig überprüft werden. Bewährt haben sich mehrere Ebenen:

• Täglich: kurze Notiz, was gut lief und was nicht
• Wöchentlich: Überprüfung kurzfristiger Ziele und Maßnahmen
• Monatlich: Bewertung der Nahziele und Anpassung der Planung
• Etwa alle drei Monate: umfassende Neubewertung und Überprüfung der Fernziele
• Sofort: nach Sturz, Krankenhausaufenthalt, Infekt, neuer Medikation oder deutlicher Verschlechterung

Jedes Ziel wird dabei bewertet: erreicht, teilweise erreicht, nicht erreicht oder nicht mehr relevant. Daraus folgt, ob Maßnahmen beibehalten, angepasst oder neu formuliert werden. Beim Übergang in ein neues Stadium, etwa vom Anfangsstadium in ein fortgeschrittenes Stadium, muss die Planung grundlegend überarbeitet werden. Einen Überblick über typische Phasen gibt unser Ratgeber zum Verlauf der Demenz.

Arbeitet ein ambulanter Pflegedienst mit, überprüft die verantwortliche Pflegefachkraft die Planung unter anderem im Rahmen der Pflegevisite. Bringen Sie Ihre Beobachtungen aus dem Pflegetagebuch dort aktiv ein.

Praxisbeispiel 1: Beginnende Demenz mit Orientierungsstörungen

Die folgenden drei Beispiele zeigen typische Situationen aus der häuslichen Pflege. Namen und Details sind frei gewählt.

Herr K., 72, lebt seit dem Tod seiner Frau allein in einer Dreizimmerwohnung. Seine Tochter bemerkt zunehmende Vergesslichkeit und Orientierungsprobleme. Nach der Diagnose einer beginnenden Demenz wurde Pflegegrad 2 festgestellt. Die Tochter arbeitet Vollzeit und kann nur abends und am Wochenende unterstützen.

Anamnese und Ressourcen

Herr K. war 40 Jahre Postbote, ist Frühaufsteher und gern draußen. Er war immer ordentlich und legte Wert auf ein gepflegtes Äußeres. Hobbys: Briefmarkensammeln und Spaziergänge im Park. Körperlich ist er gut beweglich, hat aber eine leichte Kniearthrose. Seine wichtigste Ressource ist das prozedurale Gedächtnis: Zähneputzen und Kaffeekochen gelingen noch zuverlässig.

Pflegeprobleme

• Zeitliche und örtliche Desorientierung, besonders vormittags
• Vergisst Mahlzeiten
• Findet nach Spaziergängen nicht immer sicher nach Hause
• Vernachlässigt die Körperpflege
• Zunehmender sozialer Rückzug

Ziele und Maßnahmen

Fernziel (6 Monate): Herr K. lebt mit Unterstützung weiter sicher in seiner Wohnung.

Nahziel (6 Wochen): Herr K. findet sich mit Orientierungshilfen in der Wohnung zurecht und isst täglich mindestens zwei Mahlzeiten.

• Orientierungshilfen: große Uhr mit Datum im Wohnzimmer, beschriftete Türen mit Bildsymbolen, Fotos an Schranktüren, die den Inhalt zeigen
• Tagesstruktur: bebilderter Tagesplan am Kühlschrank, Erinnerungen an Essenszeiten per Sprachassistent oder Uhr mit Ansage
• Sicherheit: mit seinem Einverständnis ein Ortungsgerät in der Jacke, Notfallkarte mit Telefonnummern, informierte Nachbarn, Herdsicherung
• Ernährung: werktags Mittagessen per Lieferdienst, abends bereitet die Tochter das Abendbrot vor
• Körperpflege: bebilderte Checkliste im Bad, abendliche Rückfrage durch die Tochter
• Soziale Teilhabe: zweimal pro Woche Besuch einer anerkannten Demenz-Betreuungsgruppe, finanziert über den Entlastungsbetrag

Evaluation nach vier Wochen: Die Orientierungshilfen werden gut angenommen, die Mahlzeiten vergisst Herr K. aber weiterhin. Die Familie ergänzt deshalb eine anerkannte Alltagsbegleitung am Vormittag, die mit ihm zu Mittag isst und ihn zum Spaziergang motiviert. Finanziert wird sie über den Entlastungsbetrag und den Umwandlungsanspruch. Mehr zu solchen Lösungen im Ratgeber Seniorenbetreuung zu Hause.

Praxisbeispiel 2: Fortgeschrittene Demenz mit herausforderndem Verhalten

Frau S., 78, lebt bei ihrer Tochter und ihrem Schwiegersohn. Sie hat eine fortgeschrittene Alzheimer-Demenz und Pflegegrad 4. Besonders abends ist sie unruhig und verwirrt, bei der Körperpflege kommt es zu Abwehr. Die Tochter ist stark belastet und denkt über eine 24-Stunden-Betreuung zu Hause nach.

Anamnese und Ressourcen

Frau S. war Lehrerin, liebte klassische Musik, besonders Chopin, kochte gern und pflegte ihren Garten. Sie reagiert bis heute positiv auf vertraute Melodien und hilft gern beim Wäschefalten. Ihre Tochter ist die wichtigste Bezugsperson; Fremden begegnet sie zunächst misstrauisch.

Pflegeprobleme

• Ausgeprägte Desorientierung zu Zeit, Ort und Situation
• Abendliche und nächtliche Unruhe mit Weglaufversuchen (Sundowning)
• Abwehr bei der Körperpflege
• Zunehmende Harninkontinenz
• Hohe Belastung der pflegenden Tochter

Ziele und Maßnahmen

Fernziel (3 Monate): Frau S. erlebt täglich Momente des Wohlbefindens und kann in der Familie bleiben.

Nahziel (4 Wochen): Die abendlichen Unruhephasen nehmen ab, die Körperpflege gelingt überwiegend ohne Abwehr.

Maßnahmen bei abendlicher Unruhe:

• Ärztliche Abklärung: Schmerzen, Harnwegsinfekt, Verstopfung und Medikamente als mögliche Auslöser prüfen lassen. Psychopharmaka kommen nach der S3-Leitlinie Demenzen erst infrage, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen, und nur nach sorgfältiger ärztlicher Abwägung.
• Tagesstruktur: Aktivierung am Vormittag mit Spaziergang und leichter Hausarbeit, Mittagsruhe höchstens 30 Minuten
• Abendritual: ab 17 Uhr ruhige Atmosphäre, warmes Licht, Chopin leise im Hintergrund, gemeinsames Wäschefalten, um 19 Uhr eine warme Milch
• Sicherheit: Türsensor mit Signal, Bewegungsmelder und Nachtlicht im Flur. Auf Einschließen wird bewusst verzichtet (siehe Abschnitt zu ethischen Fragen). Weitere Strategien im Ratgeber zur Weglauftendenz und nächtlichen Unruhe.

Maßnahmen bei der Körperpflege:

• Zeitpunkt: vormittags zwischen 9 und 10 Uhr, wenn Frau S. am entspanntesten ist
• Vorbereitung: Bad vorwärmen, vertraute Handtücher, leise Lieblingsmusik
• Durchführung: durch die Tochter, jeden Schritt ankündigen, viel Zeit lassen, bei Abwehr abbrechen und später erneut anbieten
• Alternative: tägliche Teilwaschung am Waschbecken, Duschen zweimal pro Woche
• Kontinenzförderung: Toilettengang alle zwei bis drei Stunden anbieten, Toilettentür mit Bild kennzeichnen, passende Inkontinenzhilfsmittel

Entlastung der Tochter:

• Zweimal pro Woche stundenweise Verhinderungspflege; bei weniger als acht Stunden am Tag wird das Pflegegeld nicht gekürzt
• Entlastungsbetrag für eine anerkannte Haushaltshilfe
• Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe für Angehörige
• Prüfung einer 24-Stunden-Betreuung bei Demenz

Evaluation nach sechs Wochen: Die Unruhephasen gingen von fünf auf zwei pro Woche zurück, die Körperpflege gelang an den meisten Tagen ohne Abwehr. Die Tochter fühlt sich durch die regelmäßigen freien Nachmittage deutlich entlastet.

Praxisbeispiel 3: Demenz mit Schluckstörungen und Gewichtsverlust

Herr B., 81, lebt im Haushalt seines Sohnes. Er hat eine vaskuläre Demenz nach mehreren Schlaganfällen und Pflegegrad 5. Er leidet unter Schluckstörungen (Dysphagie), lehnt zunehmend Nahrung ab und hat in drei Monaten acht Kilogramm abgenommen. Nach ärztlicher Abklärung wurde Logopädie verordnet.

Anamnese und Ressourcen

Herr B. war Metzgermeister, liebte deftige Hausmannskost und aß gern in großer Runde. Trotz schwerer kognitiver Einschränkungen zeigt er Freude in Gesellschaft und reagiert positiv auf vertraute Gerüche. Mit Handführung kann er den Löffel noch selbst zum Mund führen.

Pflegeprobleme

• Schwere Schluckstörung mit Aspirationsgefahr
• Nahrungsablehnung und Gewichtsverlust
• Vergisst zu kauen und zu schlucken
• Risiko für Flüssigkeitsmangel
• Umfassender Unterstützungsbedarf in allen Alltagsbereichen

Ziele und Maßnahmen

Fernziel (3 Monate): Das Gewicht stabilisiert sich, eine Aspirationspneumonie tritt nicht auf.

Nahziel (4 Wochen): Herr B. nimmt die mit Arzt und Logopädin festgelegte Nahrungs- und Trinkmenge sicher zu sich.

• Konsistenz: Speisen püriert nach IDDSI-Stufe 4, Getränke in der von der Logopädin festgelegten Andickungsstufe
• Essumgebung: gemeinsame Mahlzeiten am Familientisch, ruhige Atmosphäre ohne Fernseher, aufrechte Sitzhaltung
• Darreichung: kleine Portionen, jede Komponente getrennt püriert und farblich angerichtet, kontrastreicher Teller
• Unterstützung: Sohn sitzt seitlich auf Augenhöhe, führt die Hand, kleine Teelöffel, erinnert an Kauen und Schlucken, wartet, bis der Mund leer ist
• Appetitanregung: vertraute Gewürze wie Majoran und Kümmel, Lieblingsgerichte in pürierter Form
• Mahlzeitenrhythmus: fünf kleine Mahlzeiten, Hauptmahlzeit mittags, wenn er am wachsten ist
• Ergänzung: ärztlich verordnete, angedickte Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten
• Kontrolle: wöchentliches Wiegen zur gleichen Zeit, Ess- und Trinkprotokoll

Sicherheit gegen Aspiration:

• Aufrechte Sitzposition mit leicht nach vorn geneigtem Kopf
• Nach dem Essen mindestens 30 Minuten aufrecht bleiben
• Mundpflege nach jeder Mahlzeit, damit keine Speisereste in die Atemwege gelangen
• Bei Husten Mahlzeit unterbrechen, aufrecht sitzen lassen und zum Abhusten ermutigen; keine dünnen Flüssigkeiten nachgeben
• Regelmäßige logopädische Kontrollen

Evaluation nach vier Wochen: Herr B. hat zwei Kilogramm zugenommen, Verschluckereignisse sind nicht aufgetreten. Die gemeinsamen Mahlzeiten sind wieder ein positives Ritual. Die Familie merkt aber, dass sie an ihre Grenzen kommt, und informiert sich über eine Betreuung bei Pflegegrad 5. Ausführliche Hinweise zu Konsistenzstufen und sicherem Anreichen gibt unser Ratgeber zur Ernährung bei Demenz.

Dokumentation: Werkzeuge und Vorlagen für die Praxis

Eine gute Dokumentation muss nicht kompliziert sein. Entscheidend ist, dass sie praktikabel ist und konsequent geführt wird.

Grundsätze der Pflegedokumentation

• Zeitnah: direkt nach der Pflegehandlung oder spätestens am Abend
• Beschreibend statt wertend: „Herr M. schlug mit der Faust auf den Tisch und rief ‚Gehen Sie weg!‘“ statt „Herr M. war aggressiv“
• Konkret: „drei Löffel Suppe gegessen“ statt „wenig gegessen“
• Verständlich: keine Abkürzungen ohne Erklärung, damit auch Vertretungen alles verstehen
• Vollständig: auch Abweichungen vom Plan und deren Gründe festhalten
• Geschützt: Unterlagen sicher aufbewahren, Zugang nur für Beteiligte

Das Pflegetagebuch

Für Angehörige ist das Pflegetagebuch das wichtigste Instrument. Für die Begutachtung zählt seit 2017 nicht mehr die Minutenzahl, sondern die Art der Unterstützung. Notieren Sie deshalb vor allem, ob Sie anleiten, beaufsichtigen, teilweise helfen oder eine Tätigkeit vollständig übernehmen:

Führen Sie das Tagebuch mindestens zwei Wochen lückenlos, vor einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst besser länger.

Drei Vorlagen für die Pflegeplanung bei Demenz

Vorlage 1: Pflegeanamnese

• Persönliche Daten und Wohnsituation
• Diagnosen, Medikamente, behandelnde Ärzte
• Biografie: Beruf, Familie, Hobbys, prägende Ereignisse
• Gewohnheiten und Rituale im Tagesablauf
• Vorlieben und Abneigungen, gewünschte Anrede
• Soziales Umfeld und Bezugspersonen
• Kognitive Fähigkeiten, Kommunikation, Sinneswahrnehmung
• Selbstständigkeit in Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Haushalt
• Psychisches Befinden und Verhalten
• Vorhandene Vollmachten und Patientenverfügung

Vorlage 2: Maßnahmenplan

Vorlage 3: Verhaltensprotokoll

• Datum und Uhrzeit
• Situation davor: Was geschah unmittelbar vorher, wer war anwesend, wie laut war es?
• Verhalten: konkrete Beschreibung ohne Wertung
• Reaktion der Pflegeperson
• Verlauf und Dauer
• Mögliche Auslöser: Schmerz, Hunger, Durst, Harndrang, Müdigkeit, Überforderung, Angst
• Was hat geholfen?

Verhaltensprotokolle machen Muster sichtbar, etwa, dass die Unruhe immer nach dem Besuch des Pflegedienstes oder nach dem Mittagsschlaf beginnt. Hintergründe zu möglichen Auslösern liefert unser Ratgeber zu Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz.

Ergänzend lohnt sich ein Notfallordner mit Medikamentenplan, Kontakten, Vollmachten und einer kurzen Zusammenfassung der wichtigsten Pflegehinweise. Er ist Gold wert, wenn Ihr Angehöriger ins Krankenhaus muss oder eine Vertretung einspringt.

Digital oder auf Papier?

Digitale Lösungen bieten Erinnerungsfunktionen, gemeinsamen Zugriff mehrerer Angehöriger, Auswertungen etwa zum Gewicht und automatische Sicherungen. Ein Ordner im Haushalt ist dafür für jede Vertretung sofort greifbar und funktioniert ohne Technik. Viele Familien kombinieren beides.

Zum Datenschutz: Führen Angehörige Aufzeichnungen ausschließlich im familiären Rahmen, gilt die Datenschutz-Grundverordnung nach ihrem Artikel 2 grundsätzlich nicht. Anders ist es bei Anbietern von Apps und Cloud-Diensten: Sie verarbeiten Gesundheitsdaten, die nach Artikel 9 DSGVO besonders geschützt sind. Achten Sie deshalb auf Serverstandort in der EU, transparente Datenschutzhinweise und darauf, wer Zugriff auf die Daten erhält.

Besondere Herausforderungen der Pflegeplanung bei Demenz

Der Krankheitsverlauf verändert alles

Demenz ist fortschreitend. Was heute funktioniert, kann in einigen Wochen überholt sein. Planen Sie deshalb kürzere Evaluationszyklen ein und denken Sie voraus: Welche Hilfen werden in einem halben Jahr voraussichtlich nötig? Verschlechterungen gehören zum Krankheitsverlauf und sind kein persönliches Versagen.

Herausforderndes Verhalten verstehen

Unruhe, Abwehr oder Rufen sind meist Ausdruck unerfüllter Bedürfnisse, die nicht mehr in Worte gefasst werden können. Die Pflegeplanung sollte deshalb systematisch nach Auslösern suchen:

• Körperlich: Schmerzen, Hunger, Durst, Harndrang, Verstopfung, Müdigkeit, Infekte
• Umgebung: Lärm, zu viele Menschen, grelles Licht, ungewohnte Räume
• Emotional: Angst, Unsicherheit, Einsamkeit, das Gefühl, nicht gebraucht zu werden
• Kommunikation: Missverständnisse, zu schnelle oder zu komplizierte Ansprache

Kommunikation jenseits der Worte

Mit fortschreitender Demenz wird die sprachliche Verständigung schwieriger. Die Pflegeplanung sollte deshalb festhalten, welche Wege funktionieren:

• Nonverbale Signale: Mimik, Gestik, Körperhaltung beobachten und beschreiben
• Validation: Gefühle anerkennen statt korrigieren, etwa „Sie vermissen Ihre Mutter sehr“ (siehe Validation nach Naomi Feil)
• Biografische Anknüpfung: über vertraute Themen aus früheren Lebensphasen sprechen
• Basale Stimulation: Kontakt über Berührung, Düfte und Klänge (siehe Basale Stimulation)

Halten Sie Erfolge schriftlich fest, etwa: „Frau K. reagiert freundlich, wenn man sie mit ‚Frau Lehrerin‘ anspricht“ oder „Herr B. wird ruhiger, wenn man seine Hand hält und langsam spricht“. Weitere Tipps im Ratgeber zur Kommunikation mit Demenzkranken.

Viele Beteiligte koordinieren

Demenzpflege ist selten die Aufgabe einer einzelnen Person. Familie, Pflegedienst, Hausarzt, Therapeuten und eventuell eine vermittelte Betreuungskraft müssen an einem Strang ziehen. Typische Stolpersteine sind unterschiedliche Vorgehensweisen, verlorene Informationen, unklare Entscheidungsbefugnisse und eine ungleiche Verteilung der Last. Hilfreich sind klare Zuständigkeiten, ein gemeinsames Pflegetagebuch, regelmäßige Familienbesprechungen und eine Person, die die Planung koordiniert. Wie sich Streit unter Geschwistern entschärfen lässt, beschreibt unser Ratgeber Geschwisterstreit in der Pflege.

Ethische Fragen: Freiheit und Sicherheit abwägen

In der fortgeschrittenen Demenzpflege entstehen schwierige Abwägungen: Wie viel Freiheit ist möglich, wie viel Sicherheit nötig? Wie geht man mit Nahrungsverweigerung oder dem Wunsch, das Haus zu verlassen, um?

Besondere Vorsicht gilt bei freiheitsentziehenden Maßnahmen wie Einschließen, Bettgittern oder Gurten. In Krankenhäusern, Heimen und anderen Einrichtungen brauchen rechtliche Betreuer oder Bevollmächtigte dafür eine Genehmigung des Betreuungsgerichts (§ 1831 BGB). Auch zu Hause sollten sie nur das letzte Mittel sein und ärztlich sowie mit der Pflegeberatung besprochen werden. Mildere Alternativen sind Türsensoren, Niedrigbetten, Sensormatten oder Hüftprotektoren. Anregungen für technische Hilfen gibt unser Ratgeber Smart Home für Senioren.

Klären Sie Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung möglichst früh, solange Ihr Angehöriger noch geschäftsfähig ist. Seine Wünsche sind dann Leitlinie für spätere Entscheidungen. Bei schwierigen Fragen kann eine ethische Fallbesprechung mit Hausarzt, Pflegedienst oder Palliativmedizin helfen.

Woran erkennen Sie eine gute Pflegeplanung?

Ob Sie die Planung eines Pflegedienstes prüfen oder Ihre eigene verbessern möchten: Diese Kriterien helfen bei der Einschätzung.

Weitere Merkmale guter Qualität sind dokumentierte Evaluationstermine mit Begründung für Änderungen, die Berücksichtigung kultureller und religiöser Gewohnheiten, die Vermeidung von „Überversorgung“, also dem Abnehmen von Tätigkeiten, die der Mensch noch selbst kann, sowie die Frage, ob die häusliche Pflege dauerhaft tragfähig ist. Anzeichen von Überlastung ernst zu nehmen, gehört dazu; Hilfe bietet unser Ratgeber zum Pflege-Burnout.

Pflegeplanung bei verschiedenen Demenzformen

Symptome, Verlauf und Pflegebedarf unterscheiden sich je nach Demenzform. Die Pflegeplanung sollte diese Schwerpunkte berücksichtigen:

Pflegeleistungen in die Planung einbeziehen

Eine realistische Pflegeplanung berücksichtigt auch, welche Unterstützung finanziert werden kann. Die wichtigsten Leistungen 2026 im Überblick; die vollständige Tabelle nach Pflegegraden finden Sie im Ratgeber Pflegegrad bei Demenz:

• Pflegegeld und Pflegesachleistung: Pflegegeld von 347 € (PG 2) bis 990 € (PG 5) für die Pflege durch Angehörige, Pflegesachleistung von 796 € bis 2.299 € für einen ambulanten Dienst. Beides lässt sich über die Kombinationsleistung verbinden. Planen Sie, welche Aufgaben die Familie übernimmt und wo ein Pflegedienst hilft; welche Leistungen ein Dienst anbietet, zeigt der Ratgeber zu den Leistungskomplexen.
• Entlastungsbetrag: 131 € monatlich ab Pflegegrad 1 für nach Landesrecht anerkannte Angebote wie Betreuungsgruppen, Alltagsbegleitung und Haushaltshilfen oder für Eigenanteile der Tages- und Kurzzeitpflege. Ab Pflegegrad 2 können zusätzlich bis zu 40 % der Pflegesachleistung über den Umwandlungsanspruch genutzt werden.
• Gemeinsamer Jahresbetrag: 3.539 € pro Jahr ab Pflegegrad 2 für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege, seit Juli 2025 ohne Vorpflegezeit. Planen Sie Urlaube, eigene Arzttermine und Erholung der Hauptpflegeperson fest ein.
• Tagespflege: eigenes Budget von 721 € (PG 2) bis 2.085 € (PG 5), zusätzlich zu Pflegegeld oder Sachleistung. Für viele Menschen mit Demenz bietet sie Struktur und Gemeinschaft.
• Wohnraumanpassung: bis zu 4.180 € je Maßnahme, bei mehreren Pflegebedürftigen im Haushalt bis zu 16.720 €, etwa für Haltegriffe, eine bodengleiche Dusche oder bessere Beleuchtung (siehe Wohnungsanpassung bei Pflegegrad).
• Pflegekurse und Beratung: kostenlose Pflegekurse nach § 45 SGB XI, auch als Schulung zu Hause (siehe Pflegekurs nach § 45 SGB XI), sowie kostenlose Pflegeberatung nach § 7a SGB XI, die auch bei der Pflegeplanung unterstützt.

Pflegeplanung und 24-Stunden-Betreuung: So gelingt die Übergabe

Zieht eine vermittelte Betreuungskraft ein, bleibt die Pflegeplanung das wichtigste Übergabedokument. Die Betreuungskraft übernimmt Alltagsbegleitung, Haushalt und Unterstützung bei der Grundpflege. Die fachliche Pflegeprozessplanung und die ärztlich verordnete Behandlungspflege bleiben dagegen Aufgabe von Pflegefachpersonen, etwa eines ambulanten Pflegedienstes. Welche Aufgaben eine Betreuungskraft übernehmen darf, erklärt der Ratgeber Leistungen und Grenzen der 24-Stunden-Pflege, das Zusammenspiel beider Dienste der Beitrag Ambulanten Pflegedienst mit 24-Stunden-Pflege kombinieren.

Bewährt hat sich folgendes Vorgehen:

• Einarbeitung: Pflegeplanung, Biografiebogen und Notfallordner gemeinsam durchgehen, idealerweise in den ersten Tagen mit einer Angehörigen vor Ort
• Zuständigkeiten festlegen: Was übernimmt die Betreuungskraft, was der Pflegedienst, was bleibt bei der Familie?
• Einfache Dokumentation: Die Betreuungskraft notiert Trinkmenge, Mahlzeiten, Schlaf und Besonderheiten in einem übersichtlichen Tagesbogen, bei Bedarf mit Bildsymbolen oder zweisprachig (siehe Sprachbarriere überwinden)
• Tagesablauf abstimmen: Rituale, Pausen und freie Zeiten der Betreuungskraft verbindlich einplanen (siehe Tagesablauf in der 24-Stunden-Pflege)
• Regelmäßige Abstimmung: kurze wöchentliche Gespräche, bei Veränderungen sofort

Häufig gestellte Fragen zur Pflegeplanung bei Demenz

Wie oft muss eine Pflegeplanung bei Demenz aktualisiert werden?

Das hängt vom Stadium ab. Bei beginnender Demenz genügt oft eine monatliche Überprüfung, bei raschen Veränderungen sollte wöchentlich evaluiert werden. Etwa alle drei Monate empfiehlt sich eine umfassende Neubewertung. Nach einem Sturz, einem Krankenhausaufenthalt, einem Infekt, neuen Medikamenten oder einer deutlichen Verschlechterung ist eine sofortige Anpassung nötig.

Kann ich als Angehöriger eine Pflegeplanung selbst erstellen?

Ja, eine eigene Planung mit Pflegetagebuch, Anamnese und Maßnahmenplan ist gerade in frühen Stadien sehr hilfreich. Die professionelle Pflegeprozessplanung ist dagegen Pflegefachpersonen vorbehalten. Holen Sie sich Unterstützung bei der kostenlosen Pflegeberatung der Pflegekasse, einem Pflegestützpunkt oder dem ambulanten Pflegedienst, besonders bei herausforderndem Verhalten oder medizinischen Problemen.

Was ist das PESR-Schema?

Das PESR-Schema ist eine Formulierungshilfe für Pflegeprobleme. Es beschreibt das Problem (P), seine Einflussfaktoren oder Ursachen (E), die erkennbaren Symptome (S) und die vorhandenen Ressourcen (R). Beispiel: „Frau M. ist örtlich desorientiert infolge einer Alzheimer-Demenz, erkennbar daran, dass sie das Bad nicht findet; sie orientiert sich an Bildern.“

Was mache ich, wenn geplante Maßnahmen nicht funktionieren?

Das ist kein Versagen, sondern ein Hinweis zur Anpassung. Prüfen Sie Zeitpunkt, Art der Durchführung und die beteiligte Person. Dokumentieren Sie, was unter welchen Umständen nicht funktioniert hat, und probieren Sie Varianten aus. Hält das Problem an, holen Sie fachlichen Rat ein, etwa von der Pflegeberatung oder dem Hausarzt.

Wie gehe ich mit Widerstand gegen Pflegemaßnahmen um?

Nehmen Sie Widerstand ernst und üben Sie keinen Zwang aus. Versuchen Sie es später erneut, mit einer anderen Person oder in anderer Reihenfolge. Erklären Sie ruhig, was Sie tun. Nicht alles ist lebensnotwendig, manchmal ist ein „Nein“ zu respektieren. Verweigert Ihr Angehöriger wichtige Maßnahmen wie Medikamente dauerhaft, sprechen Sie mit dem Arzt. Dokumentieren Sie die Situationen, um Muster zu erkennen.

Sollte der Mensch mit Demenz in die Planung einbezogen werden?

Ja, so weit wie möglich. In frühen Stadien kann er aktiv mitplanen, in mittleren Stadien zumindest Vorlieben und Abneigungen äußern. Später geben Mimik und Körpersprache Hinweise, die in die Planung einfließen sollten. Solange es noch möglich ist, sollten Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung erstellt werden.

Wie dokumentiere ich herausforderndes Verhalten richtig?

Beschreiben Sie konkret und ohne Wertung: Was ist passiert, wann, in welcher Situation, wie lange, was ging voraus, was hat geholfen? Statt „war aggressiv“ besser „schlug mit der Faust auf den Tisch und rief ‚Gehen Sie weg!‘“. Halten Sie auch den Rahmen fest, etwa Lärm, Besuch, Müdigkeit oder mögliche Schmerzen.

Wie plane ich die Pflege mit mehreren Angehörigen?

Erstellen Sie eine gemeinsame Planung, auf die alle Zugriff haben, als Ordner oder digital. Legen Sie Zuständigkeiten und Entscheidungsbefugnisse fest, führen Sie ein gemeinsames Pflegetagebuch und treffen Sie sich regelmäßig zu Familienbesprechungen. Eine Person sollte die Planung koordinieren. Sprechen Sie auch alte Konflikte an, die die Pflege belasten können.

Wann stößt die häusliche Pflege trotz Planung an ihre Grenzen?

Warnsignale sind dauerhafte Überlastung der Pflegenden, eine nicht mehr gewährleistete Sicherheit, etwa bei häufigen Stürzen oder Weglaufen, medizinische Anforderungen, die zu Hause nicht mehr zu bewältigen sind, und eine stark leidende Lebensqualität aller Beteiligten. Prüfen Sie dann Alternativen wie Tagespflege, intensivere ambulante Pflege oder eine 24-Stunden-Betreuung. Eine ehrliche Entscheidungshilfe bietet der Ratgeber Demenz: Pflegeheim oder 24-Stunden-Pflege?.

Wie integriere ich eine Betreuungskraft in die Pflegeplanung?

Gehen Sie Pflegeplanung, Biografie und Notfallordner zu Beginn gemeinsam durch, legen Sie klare Zuständigkeiten fest und vereinbaren Sie eine einfache Tagesdokumentation. Die fachliche Pflegeplanung und die Behandlungspflege bleiben bei Pflegefachpersonen. Kurze, regelmäßige Abstimmungen sorgen dafür, dass Veränderungen schnell in die Planung einfließen.

Wie berücksichtige ich kulturelle oder religiöse Gewohnheiten?

Menschen mit Demenz kehren im Verlauf oft zur Sprache und zu den Gewohnheiten ihrer Kindheit zurück. Erfassen Sie in der Anamnese Muttersprache, religiöse Rituale, Speisevorschriften, Schamgrenzen bei der Körperpflege und wichtige Feiertage. Halten Sie in der Planung fest, wie diese berücksichtigt werden, zum Beispiel, dass die Intimpflege nur von einer Frau übernommen wird.

Was kostet eine professionelle Pflegeplanung?

Beauftragen Sie einen ambulanten Pflegedienst, gehört die Pflegeplanung zu dessen Leistungen und ist in der Regel nicht gesondert zu zahlen. Die Pflegeberatung der Pflegekasse nach § 7a SGB XI und die Beratung in Pflegestützpunkten sind kostenlos. Private Pflegeberatungen müssen meist selbst bezahlt werden; die Preise unterscheiden sich stark.

Fazit: Pflegeplanung als Kompass durch die Demenz

Eine durchdachte Pflegeplanung bei Demenz ist weit mehr als Papierarbeit. Sie schafft Struktur in unübersichtlichen Situationen, sorgt dafür, dass alle Beteiligten gleich vorgehen, und bewahrt die Persönlichkeit Ihres Angehörigen auch dann, wenn er sie selbst nicht mehr ausdrücken kann.

• Individuell planen: Biografie, Gewohnheiten und Vorlieben sind der Kern jeder guten Demenzpflege.
• Klar formulieren: Das PESR-Schema und konkrete Maßnahmen machen die Planung für alle nachvollziehbar.
• Ressourcen stärken: Aktivierende Pflege erhält Fähigkeiten länger und stärkt das Selbstwertgefühl.
• Regelmäßig überprüfen: Kurze Evaluationszyklen halten die Planung aktuell.
• Gemeinsam tragen: Familie, Pflegedienst, Ärzte und Betreuungskraft arbeiten mit einem gemeinsamen Plan.
• An sich denken: Entlastungsangebote rechtzeitig einplanen, bevor die Kräfte schwinden.

Hinter jeder Pflegeplanung steht ein Mensch mit einer einzigartigen Lebensgeschichte. Ihre Mühe um eine strukturierte, liebevolle Pflege ist wertvoll, auch wenn nicht immer alles nach Plan läuft. Stößt die häusliche Pflege an ihre Grenzen, ist das kein Scheitern, sondern ein Anlass, Unterstützung zu suchen. Anlaufstellen sind die Pflegeberatung Ihrer Pflegekasse, Pflegestützpunkte, die Deutsche Alzheimer Gesellschaft mit ihrem Alzheimer-Telefon (030 259 37 95 14), der Wegweiser Demenz sowie unsere Übersicht zur Beratung für Demenz-Angehörige.