Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, schickt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst. Er prüft im Hausbesuch, wie selbständig der Alltag noch gelingt, und empfiehlt einen Pflegegrad. Entscheiden muss die Pflegekasse, und zwar spätestens 25 Arbeitstage nach Ihrem Antrag. Auf dieser Seite finden Sie den vollständigen Ablauf, alle gesetzlichen Fristen mit Rechner, die sechs Begutachtungsmodule mit ihrer Gewichtung und den Weg zum Widerspruch.
Sechs Punkte, die Familien vor der Begutachtung kennen sollten.
Ein eigenständiger sozialmedizinischer Dienst, der für Kranken- und Pflegekassen begutachtet, aber selbst über keine Leistung entscheidet.
Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Kranken- und Pflegekassen beauftragen ihn immer dann, wenn das Gesetz eine Begutachtung vorschreibt oder wenn die Kasse medizinischen beziehungsweise pflegerischen Sachverstand braucht, um über einen Leistungsantrag zu entscheiden. Für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen ist die Pflegebegutachtung die wichtigste seiner Aufgaben: Der MD stellt fest, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI vorliegt, und empfiehlt einen Pflegegrad.
Seit dem 1. Juli 2021 sind die 15 Medizinischen Dienste eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Bis dahin waren sie als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert und hießen MDK. Seit dem 1. Januar 2022 gibt es zusätzlich den Medizinischen Dienst Bund als Bundesorganisation, die die fachliche Arbeit koordiniert und bundesweit verbindliche Richtlinien erlässt.
Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
§ 14 Absatz 1 SGB XI| Bezeichnung | Bedeutung | Status |
|---|---|---|
| MD, Medizinischer Dienst | Die 15 regionalen Dienste auf Landesebene, Körperschaften des öffentlichen Rechts. | Aktuell seit 01.07.2021 |
| MD Bund | Bundesorganisation mit Sitz in Essen und Büro in Berlin. Erlässt die verbindlichen Richtlinien. | Aktuell seit 01.01.2022 |
| MDK | Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, die frühere Bezeichnung der regionalen Dienste. | Veraltet bis 30.06.2021 |
| MDS | Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, die frühere Bundesorganisation. | Veraltet bis 31.12.2021 |
| SMD | Sozialmedizinischer Dienst der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, begutachtet für Versicherte der Knappschaft. | Eigener Dienst |
| MEDICPROOF | Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Kein Medizinischer Dienst. | Privat versichert |
Viele Menschen suchen weiterhin nach der MDK-Begutachtung. Gemeint ist damit dasselbe Verfahren. Wie eine Begutachtung konkret abläuft, lesen Sie im Ratgeber MDK-Begutachtung.
Wer begutachtet, ist regional organisiert. Wonach begutachtet wird, gibt der Medizinische Dienst Bund für alle verbindlich vor.
Jedes Bundesland hat einen eigenen Dienst, mit zwei Ausnahmen: Hamburg und Schleswig-Holstein teilen sich den MD Nord, Berlin und Brandenburg einen gemeinsamen Dienst. Nordrhein-Westfalen hat dagegen zwei, nämlich Nordrhein und Westfalen-Lippe. So kommen 15 Dienste auf 16 Bundesländer.
Organe jedes Medizinischen Dienstes sind der Verwaltungsrat und der Vorstand. Der Verwaltungsrat hat 23 Mitglieder und beschließt über Satzung, Haushalt, Rechnungsprüfung und die Wahl des Vorstands. Beschäftigte des MD, der Krankenkassen oder ihrer Verbände sind nicht wählbar.
Ziel des MDK-Reformgesetzes, in Kraft seit dem 1. Januar 2020, war es, die Dienste unabhängiger von den Krankenkassen aufzustellen. Für die Pflegebegutachtung gilt: Gutachterinnen und Gutachter sind nur ihrem Gewissen unterworfen und dürfen nicht in die ärztliche Behandlung oder die pflegerische Versorgung eingreifen. Das Gesetz regelt das in § 18a Absatz 11 SGB XI ausdrücklich für unabhängige Gutachter.
Jeder Medizinische Dienst hat eine Ombudsperson, an die Sie sich vertraulich wenden können, etwa bei Zweifeln an der Unparteilichkeit oder am Ablauf der Begutachtung. Die Pflegekasse muss Sie auf diese Möglichkeit hinweisen.
Die Begutachtung kostet Sie nichts. Die Medizinischen Dienste finanzieren sich je zur Hälfte aus Mitteln der Kranken- und der Pflegekassen über eine Umlage pro Mitglied im Einzugsgebiet. Rund 12.500 Menschen arbeiten bei den 15 Diensten, beim MD Bund etwa 100.
Der MD begutachtet für die Pflegeversicherung und für die Krankenversicherung, prüft Krankenhausabrechnungen und kontrolliert die Qualität in Pflegeeinrichtungen.
Der Schwerpunkt dieser Seite.
Begutachtung, wenn die Krankenkasse medizinischen Sachverstand braucht.
Prüfung von Abrechnungen und Strukturen.
Im Auftrag der Pflegekassen und der Krankenkassen.
Größenordnung in der Krankenversicherung, Jahr 2023: fast 3 Millionen versichertenbezogene Empfehlungen, davon 482.000 zur Arbeitsunfähigkeit, 407.000 zu Vorsorge und Reha und 238.000 zu Hilfsmitteln. Dazu kamen 1,4 Millionen geprüfte Krankenhausabrechnungen. Quelle: Medizinischer Dienst Bund.
Der Weg ist gesetzlich vorgezeichnet. Wer weiß, welcher Schritt gerade dran ist, kann gezielt nachfassen.
Formlos möglich, telefonisch, schriftlich oder online. Die Pflegekasse sitzt bei der Krankenkasse. Antragsberechtigt sind Versicherte selbst sowie Bevollmächtigte und Betreuer.
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder einen anderen unabhängigen Gutachter innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang, in gesicherter elektronischer Form.
Welche Unterlagen zwingend nötig sind, regelt Anlage 1 der Begutachtungs-Richtlinien. Fordert die Kasse fehlende Pflichtunterlagen an, ist die 25-Tage-Frist so lange unterbrochen, bis sie eingehen.
Der MD meldet sich und schlägt einen Termin vor. Der Hausbesuch ist der Regelfall. Passt der Termin nicht, lässt er sich verschieben. Achten Sie darauf, dass die Hauptpflegeperson dabei sein kann.
Eine Pflegefachperson oder eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt erhebt die Selbständigkeit in sechs Modulen, sieht sich die Wohnsituation an und fragt nach Hilfsmitteln. Mit Ihrer Einwilligung werden auch Pflegepersonen und behandelnde Ärzte einbezogen.
Das Gutachten mit der Pflegegrad-Empfehlung geht an die Pflegekasse. Sie entscheidet per Bescheid und muss das Ergebnis verständlich erläutern. Das Gutachten wird automatisch mitgeschickt, sofern Sie der Übersendung nicht widersprechen.
Wir beraten kostenlos zur Betreuung im eigenen Zuhause und sagen Ihnen, welche Leistungen der Pflegekasse sich dafür einsetzen lassen.
Der häufigste Irrtum im Netz. Arbeitstage sind Montag bis Freitag ohne Feiertage, aus 25 Arbeitstagen werden damit in der Praxis gut fünf Wochen.
Die Pflegekasse muss dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags ihre Entscheidung schriftlich mitteilen. Diese Frist deckt das gesamte Verfahren ab, also auch die Begutachtung durch den MD.
§ 18c Absatz 1 SGB XIBefindet sich die betroffene Person im Krankenhaus oder in stationärer Reha und ist die Begutachtung zur Sicherung der Weiterversorgung nötig, muss unverzüglich, spätestens innerhalb von fünf Arbeitstagen begutachtet werden. Dasselbe gilt im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung sowie dann, wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt beziehungsweise vereinbart wurde.
§ 18a Absatz 5 SGB XILebt die pflegebedürftige Person zu Hause und hat ein Angehöriger Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart, muss spätestens zehn Arbeitstage nach Antragseingang begutachtet werden. Über die Empfehlung wird schriftlich informiert.
§ 18a Absatz 6 SGB XIGeht es direkt aus dem Krankenhaus oder der Reha in die Kurzzeitpflege, muss die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach deren Beginn erfolgen.
§ 18a Absatz 7 SGB XIIst die Begutachtung 20 Arbeitstage nach Antragseingang noch nicht erfolgt und hat die Pflegekasse das zu vertreten, muss sie Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl nennen. Sie wählen daraus binnen einer Woche aus.
§ 18 Absatz 3 SGB XIWird der Bescheid nicht rechtzeitig erteilt oder eine verkürzte Begutachtungsfrist nicht eingehalten, zahlt die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 €. Die erste Zahlung ist spätestens 15 Arbeitstage nach Fristablauf fällig, jede weitere unverzüglich.
§ 18c Absatz 5 SGB XIDie Zahlungspflicht der Pflegekasse entsteht von selbst, ein gesonderter Antrag ist nicht vorgesehen. Bleibt die Zahlung dennoch aus, genügt ein kurzes Schreiben mit Verweis auf § 18c Absatz 5 SGB XI. Die Pauschale ist kein Vorschuss auf Pflegeleistungen und wird auf diese nicht angerechnet. Für privat Pflegepflichtversicherte gilt die Regelung entsprechend.
Bei den verkürzten Fristen muss die Empfehlung zunächst nur zwei Fragen beantworten: Liegt Pflegebedürftigkeit vor, und ist mindestens Pflegegrad 2 erreicht? Damit kann die Kasse sofort entscheiden. Die vollständige Begutachtung wird unverzüglich nachgeholt. Die Pflegekasse entscheidet unverzüglich nach Eingang der Empfehlung.
Seit dem Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz gibt es das strukturierte Telefoninterview, seit dem Digital-Gesetz auch die Videotelefonie. Beides ist aber klar begrenzt.
| Form | Wann sie zum Einsatz kommt | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Untersuchung im Wohnbereich, also der Hausbesuch | Regelfall. Wird das Einverständnis verweigert, kann die Pflegekasse Leistungen verweigern, weil die Mitwirkungspflichten nach §§ 65 und 66 SGB I verletzt sind.Der Gutachter sieht die tatsächliche Wohnsituation, Hilfsmittel und Barrieren. Das lässt sich am Telefon nicht ersetzen. | § 18a Absatz 2 SGB XI |
| Strukturiertes Telefoninterview und Videotelefonie | Regelhaft möglich bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr.Bei allein lebenden Menschen mit Demenz oder psychischer Erkrankung, bei Jugendlichen von 14 bis unter 18 Jahren und bei Verständigungsproblemen ist besonders kritisch zu prüfen, ob diese Form geeignet ist. Ohne Unterstützungsperson kommt sie dort nicht infrage. | § 142a SGB XI |
| Ausgeschlossen sind Telefon und Video | Nicht zulässig bei der Erstbegutachtung, bei der Widerspruchsbegutachtung, bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr und dann, wenn die vorherige Begutachtung das Ergebnis nicht pflegebedürftig hatte. | § 142a Absatz 2 SGB XI |
| Ihr Wahlrecht | Der Wunsch, persönlich zu Hause begutachtet zu werden, geht immer vor. Die Gutachter müssen über dieses Wahlrecht informieren und Ihre Entscheidung dokumentieren.Ein Satz genügt: Ich möchte einen Hausbesuch. Eine Begründung müssen Sie nicht liefern. | § 142a Absatz 4 SGB XI |
| Begutachtung nach Aktenlage | Ausnahmsweise, wenn das Ergebnis aufgrund einer eindeutigen Aktenlage bereits feststeht. | § 18a Absatz 2 SGB XI |
| Krisensituation | Bei Krisen von nationaler oder regionaler Tragweite ist eine Begutachtung ohne Hausbesuch möglich, dann auf Grundlage von Unterlagen und einer Befragung. Der Wunsch nach einem Hausbesuch ist zu berücksichtigen. | § 18a SGB XI |
Die Pflegebegutachtung übernehmen Pflegefachpersonen oder Ärztinnen und Ärzte, in enger Zusammenarbeit mit weiteren Fachkräften. Kinder begutachten in der Regel besonders geschulte Personen mit einer Qualifikation in der Kinderkrankenpflege oder der Kinderheilkunde. Telefoninterviews dürfen nur Gutachter führen, die Erfahrung mit Hausbesuchen haben.
Ein vom GKV-Spitzenverband gefördertes Projekt des MD Bund hat die Videobegutachtung gemeinsam mit elf Medizinischen Diensten und der Universität Bremen untersucht. Die Laufzeit reichte von April 2024 bis Ende März 2026. Eine Umstellung auf die Videobegutachtung als Regelform ist bis heute nicht öffentlich dokumentiert.
Wie selbständig gelingt der Alltag noch? Nicht die Diagnose zählt und auch nicht, wie viele Stunden gepflegt wird, sondern was die Person selbst kann.
Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen.
Örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern, Erkennen von Personen, Verstehen von Aufforderungen, Mitteilen elementarer Bedürfnisse.
Nächtliche Unruhe, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste, Antriebslosigkeit, Aggression, Wahnvorstellungen.
Waschen, Duschen, Zahnpflege, An- und Auskleiden, mundgerechtes Zubereiten, Essen und Trinken, Toilettengang, Umgang mit Inkontinenz.
Medikamenteneinnahme, Injektionen, Verbandwechsel, Absaugen, Umgang mit Hilfsmitteln, Arztbesuche und Therapietermine.
Tagesabläufe selbst gestalten, sich beschäftigen, in die Zukunft planen, Kontakte pflegen, mit anderen in direktem Kontakt sein.
Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung werden erfasst, fließen aber nicht in die Punktzahl ein. Sie dienen der Beratung, der Versorgungs- und der Pflegeplanung.
Bewertet wird, was die pflegebedürftige Person selbst kann, und nicht, wie viel Hilfe bereits geleistet wird. Eine bestehende Betreuung, etwa durch Angehörige oder durch eine vermittelte Betreuungskraft, führt also nicht zu einem niedrigeren Pflegegrad. Wichtig ist, im Termin genau zu beschreiben, was ohne diese Unterstützung nicht funktionieren würde.
Aus den gewichteten Modulergebnissen entsteht ein Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten. Er entscheidet über den Pflegegrad.
| Pflegegrad | Gesamtpunkte | Bezeichnung |
|---|---|---|
| Kein Pflegegrad | unter 12,5 | keine oder geringe Beeinträchtigung |
| Pflegegrad 1 | 12,5 bis unter 27 | geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit |
| Pflegegrad 2 | 27 bis unter 47,5 | erhebliche Beeinträchtigung |
| Pflegegrad 3 | 47,5 bis unter 70 | schwere Beeinträchtigung |
| Pflegegrad 4 | 70 bis unter 90 | schwerste Beeinträchtigung |
| Pflegegrad 5 | 90 bis 100 | schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung |
Rechtsgrundlage für beide Regeln ist § 15 SGB XI. Wie die Punkte im Einzelnen zustande kommen, erklärt der Ratgeber NBA-Punktesystem.
Der Schieber bildet allein die Zuordnung von Punkten zu Pflegegraden ab. Er ersetzt keine Begutachtung und berechnet keine Punkte. Die Werte des Referentenentwurfs stammen aus der Fachpresse, die Anhebung als solche bestätigt das Bundesgesundheitsministerium. Beschlossen ist der Entwurf nicht.
Ein bis zwei Wochen Vorlauf genügen. Wichtig ist, dass der Gutachter den typischen Tag sieht und nicht den besten.
Haken Sie ab, was schon erledigt ist. Die Liste bleibt nur in Ihrem Browserfenster und wird nirgendwo gespeichert.
Viele Menschen nehmen sich am Tag der Begutachtung zusammen. Das ist verständlich, kostet aber Punkte. Sprechen Sie offen über schlechte Tage, über Stürze, über Nächte und über das, was ohne Hilfe nicht mehr gelingt. Benennen Sie Schwankungen ausdrücklich, also gute und schlechte Phasen, und sagen Sie, wie häufig welche davon sind.
Mit Einwilligung sollen auch andere an der Pflege beteiligte Personen befragt werden (§ 18a Absatz 9 SGB XI). Eine vermittelte Betreuungskraft, die täglich im Haushalt ist, kann den Alltag aus erster Hand schildern. Achten Sie dabei auf mögliche Sprachbarrieren und sorgen Sie dafür, dass zusätzlich eine deutschsprachige Vertrauensperson dabei ist.
Neben dem Pflegegrad enthält es eine Einschätzung zur voraussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit sowie Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, über die die Kasse unverzüglich entscheiden muss. Dazu kommt eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung, zu der die Kasse begründet Stellung nimmt. Mit Ihrer Einwilligung löst die Weiterleitung an den Reha-Träger ein Antragsverfahren aus. Das Gutachten ist außerdem Grundlage für die Pflegeberatung und den individuellen Versorgungsplan nach § 7a SGB XI. Wie Sie den Antrag stellen und formulieren, erklärt der Ratgeber Pflegegrad beantragen.
Zwischen Antrag und Bescheid vergehen schnell fünf Wochen. Wenn zu Hause schon jetzt jemand gebraucht wird, sprechen Sie mit uns. Wir vermitteln Betreuungskräfte für die häusliche Versorgung und sagen Ihnen offen, was das kostet.
Unverbindlich beraten lassenDiese Irrtümer halten sich hartnäckig. Links steht, was oft behauptet wird, rechts die geprüfte Rechtslage.
Ein Widerspruch ist kostenlos, muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse eingehen und lässt sich schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse einlegen.
Die jüngsten vom MD Bund öffentlich kommunizierten Zahlen stammen aus dem Jahr 2022. Bei rund 2,5 Millionen Pflegebegutachtungen lag die Widerspruchsquote bei 7,3 Prozent. Von den 185.494 Widerspruchsgutachten führten 54.839 zu einer Korrektur, das sind knapp 30 Prozent. Nach Angabe der Medizinischen Dienste lag die Korrekturquote bezogen auf alle Gutachten bei 2,3 Prozent.
Einen Antrag auf Höherstufung können Sie jederzeit stellen, wenn sich der Zustand verschlechtert hat. Wichtig ist der Blick auf die Kehrseite: Bei jeder neuen Begutachtung wird der aktuelle Zustand vollständig neu bewertet. Hat sich die Selbständigkeit in einzelnen Bereichen verbessert, etwa nach einer erfolgreichen Reha, ist auch eine Rückstufung möglich. Wiederholungsbegutachtungen in angemessenen Zeitabständen sieht das Gesetz ohnehin vor (§ 18a Absatz 2 SGB XI). Wie Sie eine Höherstufung vorbereiten, lesen Sie im Ratgeber Pflegegrad Höherstufung.
Das Verfahren kennt auf beiden Seiten klare Regeln. Diese sieben sollten Sie kennen.
| Recht oder Pflicht | Was das konkret bedeutet | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Hausbesuch statt Telefon | Ihr Wunsch nach einer persönlichen Begutachtung in der Wohnung hat Vorrang. Die Gutachter müssen Sie darauf hinweisen und Ihre Entscheidung dokumentieren. | § 142a Absatz 4 SGB XI |
| Das Gutachten erhalten | Es wird dem Bescheid automatisch beigefügt, es sei denn, Sie widersprechen der Übersendung. Sie können es auch später noch anfordern. | § 18c Absatz 2 SGB XI |
| Verständliche Erläuterung | Die Pflegekasse muss das Ergebnis transparent und verständlich erläutern, nicht nur einen Punktwert mitteilen. | § 18c Absatz 2 SGB XI |
| Beschwerde über den MD | Vertraulich an die Ombudsperson des zuständigen Medizinischen Dienstes. Die Pflegekasse muss Sie auf diese Möglichkeit hinweisen. | § 278 Absatz 3 SGB V |
| Unabhängige Gutachter wählen | Erfolgt die Begutachtung nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen und hat die Kasse das zu vertreten, nennt sie Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl. | § 18 Absatz 3 SGB XI |
| Mitwirkung | Sie müssen die Untersuchung im Wohnbereich zulassen. Wird das Einverständnis verweigert, kann die Pflegekasse Leistungen versagen. | § 18a Absatz 2 SGB XI, §§ 65 und 66 SGB I |
| Pflegeberatung | Sie haben Anspruch auf Pflegeberatung. Die Pflegekasse muss Ihnen zeitnah nach Antragseingang ein Beratungsangebot machen. | § 7a und § 7b SGB XI |
Die Pflegebegutachtung ist in zehn Jahren zur Massenaufgabe geworden. Das erklärt manche Wartezeit, entschuldigt aber keine Fristüberschreitung.
Etwas mehr Details: 2024 zählten die Medizinischen Dienste 3.012.000 Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Dazu kamen 247.000 Pflegebegutachtungen mit verkürzter Begutachtungsfrist und 139.000 sonstige sozialmedizinische Empfehlungen. Zusammen sind das 3.398.000 versichertenbezogene Beratungen und Begutachtungen für die soziale Pflegeversicherung. 89,5 Prozent der Anträge bezogen sich auf ambulante Leistungen, 10,2 Prozent auf vollstationäre und 0,3 Prozent auf Einrichtungen der Behindertenhilfe. Bei der Ergebnisverteilung des Jahres 2023 entfielen auf Pflegegrad 1 17,1 Prozent, auf Pflegegrad 2 30,5 Prozent, auf Pflegegrad 3 24,8 Prozent, auf Pflegegrad 4 12,9 Prozent und auf Pflegegrad 5 5,3 Prozent. In 9,3 Prozent der Fälle wurde keine Pflegebedürftigkeit festgestellt. Grundlage waren 2.883.000 Gutachten.
Neben der Begutachtung kontrolliert er im Auftrag der Pflegekassen die Qualität in zugelassenen Einrichtungen. Die Ergebnisse werden veröffentlicht.
Zugelassene ambulante Pflegedienste, Betreuungsdienste sowie teil- und vollstationäre Einrichtungen nach den §§ 114 ff. SGB XI. Die Prüfergebnisse werden veröffentlicht und sind eine Orientierung bei der Auswahl einer Einrichtung.
Die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien für Pflegedienste und Betreuungsdienste sind seit dem 30. Juli 2026 in Kraft. Regelprüfungen sind grundsätzlich zwei Arbeitstage vorher anzukündigen. Bewertet werden umfassende Qualitätsaspekte statt vieler Einzelkriterien, in vier Kategorien von keine Auffälligkeiten bis Defizit mit eingetretenen negativen Folgen.
Mit dem Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege, kurz BEEP, werden Prüfungen früher angekündigt. Bei hohem Qualitätsniveau verlängert sich der Prüfrhythmus nun auch für ambulante und teilstationäre Einrichtungen von einem auf zwei Jahre. Für vollstationäre Einrichtungen galt das bereits. Der Umfang der Pflegedokumentation ist gesetzlich auf das notwendige Maß begrenzt.
Vermittlungsagenturen und die von ihnen vermittelten Betreuungskräfte, etwa im Entsendemodell, sind keine zugelassenen Pflegeeinrichtungen mit Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI. Sie unterliegen deshalb auch nicht den Regelprüfungen des Medizinischen Dienstes nach § 114 SGB XI. Wir schreiben das hier ausdrücklich, weil in der Branche gelegentlich mit Formulierungen wie MD-geprüft geworben wird. Das wäre in diesem Zusammenhang falsch. Nutzt eine Familie zusätzlich einen ambulanten Pflegedienst, wird dieser Dienst geprüft, nicht die Betreuungskraft.
Die Empfehlung des MD entscheidet am Ende darüber, wie viel Geld monatlich zur Verfügung steht.
| Leistung | Grad 1 | Grad 2 | Grad 3 | Grad 4 | Grad 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Pflegegeld, § 37 SGB XI | kein Anspruch | 347 € | 599 € | 800 € | 990 € |
| Pflegesachleistung, § 36 SGB XI | kein Anspruch | 796 € | 1.497 € | 1.859 € | 2.299 € |
| Entlastungsbetrag, § 45b SGB XI | 131 € | 131 € | 131 € | 131 € | 131 € |
| Gemeinsamer Jahresbetrag, § 42a SGB XI | kein Anspruch | 3.539 € im Jahr | 3.539 € im Jahr | 3.539 € im Jahr | 3.539 € im Jahr |
| Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, § 40 Absatz 4 SGB XI | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch | bis 42 € | bis 42 € | bis 42 € | bis 42 € | bis 42 € |
Der Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gilt je Maßnahme. Die Beträge gelten seit dem 1. Januar 2025 unverändert auch 2026. Eine gesetzliche Dynamisierung ist nach geltendem Recht erst wieder für 2028 vorgesehen. Wie sich Pflegegeld und Sachleistung mischen lassen, zeigt das Glossar unter Kombinationsleistung.
Wer Pflegegeld bezieht und in Pflegegrad 2 bis 5 eingestuft ist, muss den Beratungseinsatz nach § 37 Absatz 3 SGB XI seit 2026 grundsätzlich nur noch halbjährlich nachweisen. Diese Beratung ist nicht dasselbe wie die Begutachtung durch den MD: Sie dient der Qualitätssicherung der häuslichen Pflege und findet durch einen zugelassenen Pflegedienst oder eine anerkannte Beratungsstelle statt.
Wer vollstationär versorgt wird, erhält nach § 43c SGB XI einen Zuschlag auf den pflegebedingten Eigenanteil, gestaffelt nach der Dauer des Aufenthalts: 15 Prozent im ersten bis zwölften Monat, 30 Prozent im 13. bis 24. Monat, 50 Prozent im 25. bis 36. Monat und 75 Prozent ab dem 37. Monat. Diese Angaben stammen aus den Veröffentlichungen der Pflegekassen.
Beim Thema Pflegegrad kursieren derzeit viele Zahlen für 2027. Wir trennen sauber zwischen geltendem Recht und einem Entwurf, der noch nicht einmal das Kabinett passiert hat.
Der Referentenentwurf vom 4. und 5. Juni 2026 umfasst über 200 Seiten. Ein Kabinettsbeschluss lag am 15. September 2026 nicht vor, mehrere Termine sind bereits verstrichen. Geplant ist ein Inkrafttreten überwiegend zum 1. Januar 2027, einzelne Teile erst 2028.
| Pflegegrad | Geltendes Recht 2026 | Referentenentwurf, geplant ab 2027 |
|---|---|---|
| Pflegegrad 1 | 12,5 bis unter 27 | 15 bis unter 30 |
| Pflegegrad 2 | 27 bis unter 47,5 | 30 bis unter 50 |
| Pflegegrad 3 | 47,5 bis unter 70 | 50 bis unter 70 |
| Pflegegrad 4 | 70 bis unter 90 | unverändert |
| Pflegegrad 5 | 90 bis 100 | unverändert |
Die Werte des Entwurfs stammen aus der Fachpresse. Die Anhebung als solche bestätigt das Bundesgesundheitsministerium. Es begründet sie mit einer Anknüpfung an die bereits 2013 wissenschaftlich empfohlenen Schwellenwerte und mit dem Ziel, den Anstieg der Zahl der Pflegebedürftigen zu bremsen. Ein neuer Expertenbeirat soll die Einstufungskriterien grundlegend überprüfen.
Niemand soll allein wegen der neuen Schwellenwerte einen bereits anerkannten Pflegegrad verlieren. Der Entwurf sieht dafür eine Übergangsregelung vor. Eine Herabstufung bei nachweislich verbesserter Selbständigkeit bliebe weiterhin möglich.
Geplant sind neue Budgets, unter anderem ein Entlastungsbudget anstelle des Pflegegeldes, ein Sachleistungsbudget und ein Sozialraumbudget. Für Pflegegrad 1 soll der Entlastungsbetrag entfallen und durch Pflegebegleitung und Präventionsempfehlungen ersetzt werden. Der Zuschuss zur Wohnumfeldverbesserung bliebe erhalten. Bei der Begutachtung soll konsequenter geprüft werden, ob eine Rehabilitation den Pflegebedarf senken kann. Wird keine Reha empfohlen, muss das einzelfallbezogen begründet werden.
Der Sozialverband VdK empfiehlt, einen Erstantrag auf einen Pflegegrad noch bis zum 31. Dezember 2026 zu stellen, weil ein in diesem Jahr anerkannter Pflegegrad nach aktuellem Stand erhalten bliebe. Höherstufungsanträge rät er nur nach reiflicher Überlegung zu stellen, wegen des Rückstufungsrisikos. Das Wissenschaftliche Institut der AOK erwartet von der pauschalen Anhebung deutlich geringere Einsparungen als geplant und sieht einen starken Anreiz, Anträge vorzuziehen, was den MD zusätzlich belasten würde.
Welche Regeln für Anträge gelten, die 2026 gestellt, aber erst 2027 begutachtet oder beschieden werden, hängt von den Übergangsregelungen der endgültigen Fassung ab. Wir formulieren dazu bewusst keine Zusage. Wenn Sie ohnehin einen Antrag planen, ist ein früher Antrag trotzdem sinnvoll, weil Leistungen grundsätzlich erst ab Antragstellung gewährt werden.
Knapp 90 Prozent der Antragstellenden leben zu Hause. Genau dort entscheidet der Pflegegrad darüber, was finanzierbar ist.
Pflegegeld, Entlastungsbetrag und der Gemeinsame Jahresbetrag können die Kosten einer Betreuung im eigenen Zuhause anteilig mittragen. Ohne Begutachtung durch den MD gibt es keinen Pflegegrad und damit auch keine dieser Leistungen. Was sich wie einsetzen lässt, zeigt der Ratgeber Finanzierung der häuslichen Pflege.
Mit Einwilligung sollen an der Pflege beteiligte Personen befragt werden. Eine vermittelte Betreuungskraft erlebt Nächte, Stimmungsschwankungen und Hilfebedarf aus nächster Nähe und kann das schildern. Sorgen Sie dafür, dass zusätzlich eine deutschsprachige Vertrauensperson dabei ist.
Bewertet wird die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person, nicht die bereits geleistete Hilfe. Wer eine Betreuungskraft im Haus hat, muss deshalb keine schlechtere Einstufung fürchten. Wichtig ist nur, im Termin zu beschreiben, was ohne diese Unterstützung nicht mehr gelingen würde.
Steht die Entlassung an, gelten die verkürzten Fristen von fünf Arbeitstagen. Das Entlassmanagement des Krankenhauses muss die Anschlussversorgung organisieren. Hilfreich sind die Ratgeber Entlassmanagement und Krankenhausentlassung.
Die Versorgung darf nicht auf den Bescheid warten. Wie sich die erste Zeit überbrücken lässt, beschreibt der Ratgeber Pflege sofort organisieren ohne Pflegegrad. Wer Pflegezeit ankündigt, verkürzt außerdem die Begutachtungsfrist auf zehn Arbeitstage, siehe Familienpflegezeit 2026.
Injektionen, Verbandwechsel oder Medikamentengabe durch einen Pflegedienst laufen als häusliche Krankenpflege über § 37 SGB V. Diese Leistung mindert das Pflegegeld nicht und ist unabhängig davon, ob eine Betreuungskraft im Haushalt lebt.
Nach der Einordnung des MD Bund soll sich die Pflegebegutachtung künftig stärker auf häusliche Pflegesituationen konzentrieren, in denen Angehörige die Versorgung oft ohne professionelle Unterstützung organisieren. Genau dort sehen die Medizinischen Dienste den größten Beratungsbedarf. Für Familien heißt das: Nutzen Sie den Termin nicht nur als Prüfung, sondern auch als Gelegenheit, Fragen zur Versorgung zu stellen.
Die wichtigsten Daten, die erklären, warum heute vieles anders heißt und anders läuft als noch vor wenigen Jahren.
Der Medizinische Dienst ist der unabhängige sozialmedizinische und pflegefachliche Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Er ist in 15 regionalen Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert, dazu kommt der Medizinische Dienst Bund als Bundesorganisation.
Ja, der Medizinische Dienst ist die Nachfolgeorganisation des MDK. Die Umbenennung erfolgte zum 1. Juli 2021 im Zuge des MDK-Reformgesetzes. Seitdem sind die Dienste eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts und keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr.
Nein. Der MD prüft, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, und empfiehlt einen Pflegegrad. Die Entscheidung trifft die Pflegekasse per Bescheid. Ein Widerspruch richtet sich deshalb immer gegen den Bescheid der Pflegekasse und nicht gegen den Medizinischen Dienst.
Die Pflegekasse, und zwar innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang des Pflegeantrags in gesicherter elektronischer Form. Sie kann statt des MD auch andere unabhängige Gutachter beauftragen.
Höchstens 25 Arbeitstage ab Antragseingang, in der Praxis also gut fünf Wochen. In Eilfällen ist es deutlich kürzer: Im Krankenhaus, in der stationären Reha, im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung muss innerhalb von fünf Arbeitstagen begutachtet werden, bei häuslicher Pflege mit angekündigter Pflegezeit innerhalb von zehn Arbeitstagen.
Sie zahlt 70 € für jede begonnene Woche der Verspätung, sofern sie die Verzögerung zu vertreten hat. Ein gesonderter Antrag ist dafür nicht nötig. Die Zahlung entfällt, wenn die betroffene Person vollstationär versorgt wird und bereits mindestens Pflegegrad 2 hat. Rechtsgrundlage ist § 18c Absatz 5 SGB XI.
Ist die Begutachtung 20 Arbeitstage nach Antragseingang noch nicht erfolgt und hat die Pflegekasse das zu vertreten, muss sie Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen. Sie wählen daraus innerhalb einer Woche aus. Rechtsgrundlage ist § 18 Absatz 3 SGB XI.
Der Hausbesuch ist der Regelfall. Bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ist auch ein Telefon- oder Videointerview möglich, Sie können aber jederzeit einen Hausbesuch verlangen. Dieser Wunsch hat Vorrang, und die Gutachter müssen Ihre Entscheidung dokumentieren.
Bei der Erstbegutachtung, bei der Widerspruchsbegutachtung, bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr und dann, wenn die vorherige Begutachtung das Ergebnis nicht pflegebedürftig hatte. In diesen Fällen ist eine persönliche Begutachtung vorgeschrieben.
Eine Pflegefachperson oder eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt bewertet anhand von sechs Modulen, wie selbständig die Person im Alltag ist. Gefragt wird nach Mobilität, kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Planen Sie etwa 45 bis 90 Minuten ein.
Nach geltendem Recht gilt: Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27 Punkten, Pflegegrad 3 ab 47,5 Punkten, Pflegegrad 4 ab 70 Punkten und Pflegegrad 5 ab 90 Punkten. Die Skala reicht von 0 bis 100 Punkten. Unter 12,5 Punkten liegt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vor.
Eine vertraute Person, idealerweise die Hauptpflegeperson. Mit Einwilligung sollen auch weitere an der Pflege beteiligte Personen oder Dienste befragt und behandelnde Ärzte einbezogen werden. Bei Verständigungsschwierigkeiten können Angehörige, Bekannte oder Dolmetscher unterstützen.
Aktuelle Arzt- und Klinikberichte, Entlassbriefe, den Medikamentenplan, Reha-Berichte, Hilfsmittelverordnungen, Berichte von Pflege- oder Betreuungsdiensten sowie Bescheide anderer Leistungsträger, etwa den Schwerbehindertenausweis. Hilfreich ist zusätzlich ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen.
Führen Sie ein bis zwei Wochen lang ein Pflegetagebuch, legen Sie alle Unterlagen bereit und laden Sie die Hauptpflegeperson zum Termin ein. Schildern Sie im Gespräch den typischen Tag und nicht den besten, benennen Sie gute und schlechte Phasen und weisen Sie ausdrücklich auf Anleitung, Erinnern und Beaufsichtigung hin. Lassen Sie Hilfsmittel im Raum und zeigen Sie, wie sie genutzt werden.
Ja. Das Gutachten wird dem Bescheid automatisch beigefügt, es sei denn, Sie widersprechen der Übersendung. Sie können es auch später noch anfordern. Die Pflegekasse muss das Ergebnis zusätzlich verständlich erläutern.
Legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch bei der Pflegekasse ein, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse, und begründen Sie ihn. Gehen Sie dafür das Gutachten Punkt für Punkt durch und belegen Sie jede Abweichung vom tatsächlichen Alltag. In der Regel folgt ein Widerspruchsgutachten, das nicht telefonisch erfolgen darf. Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist die Klage vor dem Sozialgericht möglich, die für Versicherte gerichtskostenfrei ist.
Die Zahlen sprechen dafür, einen gut begründeten Widerspruch einzulegen. Im Jahr 2022 lag die Widerspruchsquote bei 7,3 Prozent von rund 2,5 Millionen Pflegebegutachtungen. Von den 185.494 Widerspruchsgutachten führten 54.839 zu einer Korrektur, also knapp 30 Prozent. Nach Angabe der Medizinischen Dienste lag die Korrekturquote bezogen auf alle Gutachten bei 2,3 Prozent.
Vertraulich bei der Ombudsperson des zuständigen Medizinischen Dienstes. Jeder MD muss eine solche Stelle vorhalten, geregelt in § 278 Absatz 3 SGB V. Die Pflegekasse ist verpflichtet, Sie auf diese Möglichkeit hinzuweisen.
MEDICPROOF, der Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Versicherte der Knappschaft begutachtet der Sozialmedizinische Dienst der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See. Die fachlichen Maßstäbe sind dieselben, denn auch für diese Dienste gelten die Begutachtungs-Richtlinien.
Nein, für Versicherte ist die Begutachtung kostenlos. Die Medizinischen Dienste finanzieren sich je zur Hälfte aus Mitteln der Kranken- und der Pflegekassen über eine Umlage je Mitglied im Einzugsgebiet.
Ein Gesetzentwurf sieht höhere Schwellenwerte für die Pflegegrade 1 bis 3 vor. Er ist bislang nur ein Referentenentwurf und ist bislang weder vom Kabinett beschlossen noch verkündet. Bereits anerkannte Pflegegrade sollen nach dem Entwurf geschützt bleiben. Verlassen Sie sich bis zur Verkündung auf das geltende Recht.
Alle Fristen, Zuständigkeiten und Verfahrensregeln auf dieser Seite sind unmittelbar am Gesetzestext des SGB XI und des SGB V geprüft und zusätzlich mit den Veröffentlichungen des Medizinischen Dienstes Bund und des Bundesgesundheitsministeriums abgeglichen. Statistische Angaben stammen aus den Veröffentlichungen des MD Bund und sind mit Bezugsjahr ausgewiesen, weil einzelne Kennzahlen wie die Widerspruchsquote zuletzt für 2022 öffentlich kommuniziert wurden. Angaben, die nur aus Sekundärquellen stammen, etwa die geplanten Schwellenwerte des Referentenentwurfs, sind an Ort und Stelle als solche gekennzeichnet. Reformvorhaben führen wir erst dann als geltendes Recht, wenn das Gesetz verkündet ist. Die praktischen Hinweise zur Vorbereitung des Termins stammen aus der täglichen Beratungsarbeit von PflegeHeimat, das seit über sieben Jahren von Krefeld aus deutschlandweit Betreuungskräfte für die häusliche Versorgung vermittelt.
Stand der Angaben: September 2026. Alle Leistungsbeträge beziehen sich auf die gesetzliche Pflegeversicherung nach SGB XI. Statistische Kennzahlen sind mit ihrem Bezugsjahr angegeben und werden von den Medizinischen Diensten nicht jährlich im selben Umfang veröffentlicht. Angaben zum Pflegeneuordnungsgesetz beruhen auf einem Referentenentwurf, der weder beschlossen noch verkündet ist, und begründen keinen Anspruch. Der Fristenrechner ist eine unverbindliche Orientierung: Er berücksichtigt die bundesweit einheitlichen Feiertage, nicht jedoch zusätzliche Feiertage einzelner Bundesländer, Fristunterbrechungen wegen fehlender Pflichtunterlagen oder Hemmungstatbestände. Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts-, Steuer- oder Sozialberatung im Einzelfall. Verbindlich sind ausschließlich die Bescheide Ihrer Pflege- oder Krankenkasse. Bei privater Pflegepflichtversicherung gelten entsprechende Regelungen des Versicherers.
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