MDK-Begutachtung: Ablauf, Fragen & Vorbereitung

Wer begutachtet eigentlich? MD, Medicproof und der Namenswechsel

Die Bezeichnung „MDK“ hält sich hartnäckig, ist aber überholt. Mit dem MDK-Reformgesetz wurde aus dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung schlicht der Medizinische Dienst (MD). Wichtiger als der Name ist die Struktur dahinter: Die 15 Medizinischen Dienste sind heute eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts, organisiert nach Bundesländern. Zum 1. Januar 2022 übernahm der Medizinische Dienst Bund die bundesweiten Aufgaben vom GKV-Spitzenverband. In den Verwaltungsräten sitzen nicht mehr ausschließlich Kassenvertreter, sondern auch Versicherte, Arbeitgeber sowie Patienten- und Pflegebedürftigenvertretungen mit beratender Stimme.

Für Sie als Antragstellerin bedeutet das: Die Gutachterin arbeitet nicht für Ihre Pflegekasse, sondern für eine unabhängige Stelle, die von der Kasse beauftragt wird. Begutachtet wird von Pflegefachkräften und Ärztinnen mit spezieller Qualifikation für die Pflegebegutachtung. Die Kasse entscheidet anschließend über den Pflegegrad – sie ist an die Empfehlung des Gutachtens nicht formal gebunden, folgt ihr in der Praxis aber fast immer.

Privat versichert? Dann kommt Medicproof

Wer privat pflegepflichtversichert ist, wird nicht vom Medizinischen Dienst begutachtet, sondern von Medicproof, dem medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung mit Sitz in Köln. Medicproof arbeitet mit freiberuflichen Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegefachkräften, die im Auftrag des jeweiligen Versicherers begutachten.

Inhaltlich ändert das nichts: Auch Medicproof wendet dasselbe gesetzliche Begutachtungsinstrument nach § 15 SGB XI und dieselben Begutachtungs-Richtlinien an. Die Pflegegrade, die Module und die Punktgrenzen sind identisch. Auch die Fristen des § 18c SGB XI gelten entsprechend für die privaten Versicherungsunternehmen. Die Vorbereitung, die dieser Ratgeber beschreibt, passt daher für gesetzlich und privat Versicherte gleichermaßen.

Gibt es einen MDK-Fragebogen zum Download?

Diese Frage steht hinter vielen Suchanfragen – und die verbreitete Antwort „nein, so etwas gibt es nicht“ stimmt nur zur Hälfte.

Richtig ist: Es gibt kein Formular, das Sie als Betroffene vorab ausfüllen und einreichen müssten. Die Begutachtung ist ein Gespräch mit Beobachtung, kein Fragebogen zum Abhaken. Die Gutachterin dokumentiert selbst in ihrem System.

Ebenso richtig ist aber: Das vollständige Begutachtungsverfahren samt Formulargutachten und allen Einzelkriterien ist öffentlich zugänglich. Es steht in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi), die der Medizinische Dienst Bund erlässt und das Bundesministerium für Gesundheit genehmigt. Die aktuelle Fassung trat am 26. September 2024 in Kraft und ist als PDF frei herunterladbar. Wer wirklich wissen will, was gefragt wird, findet dort die verbindliche Antwort – kein inoffizielles Merkblatt kommt an diese Quelle heran.

Die Bewertungssystematik selbst steht zudem im Gesetz: Anlage 1 zu § 15 SGB XI listet sämtliche Kriterien mit ihren Antwortstufen, Anlage 2 die Umrechnung in gewichtete Punkte.

Das Begutachtungsinstrument: acht Bereiche, sechs Module mit Punkten

Seit dem 1. Januar 2017 – nicht erst seit 2021 – gilt das heutige Begutachtungsinstrument. Es löste die alten Pflegestufen und das Zählen von Pflegeminuten ab. Der Leitgedanke: Nicht der Zeitaufwand der Pflegeperson wird gemessen, sondern die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person. Damit zählen körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen erstmals gleichberechtigt.

Begutachtet werden acht Bereiche. Nur sechs davon ergeben den Pflegegrad:

Dass die Module 7 und 8 nicht in den Pflegegrad einfließen, überrascht viele. Sie werden dennoch erhoben, weil sie für die Pflegeplanung und die Beratung wichtig sind. Wer also darauf hofft, dass die übernommenen Einkäufe und die Wäsche den Ausschlag geben, wird enttäuscht – diese Leistungen sind real und wertvoll, zählen aber punktemäßig nicht mit.

Die vier Antwortstufen – hier entscheidet sich alles

Jedes Kriterium wird nicht frei beschrieben, sondern einer von vier Stufen zugeordnet. Welche Skala gilt, hängt vom Modul ab – und genau dieses Detail entscheidet, worauf Sie im Gespräch achten sollten:

Der Unterschied zwischen „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“ entscheidet über Punkte, und er hängt an einer einfachen Frage: Wer erbringt den größeren Anteil der Handlung? Wenn Ihre Mutter sich das Gesicht selbst wäscht, Sie aber Rücken, Beine und Füße übernehmen, ist sie beim Waschen nicht „überwiegend selbständig“. Solche Abgrenzungen konkret zu schildern, bringt mehr als jede allgemeine Beschreibung.

Wie aus Punkten ein Pflegegrad wird

Die Einzelbewertungen werden je Modul zusammengezählt, in gewichtete Punkte umgerechnet und addiert. Es entsteht ein Gesamtwert zwischen 0 und 100: ab 12,5 Punkten Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 Pflegegrad 5. Die vollständige Rechenlogik mit Beispielen steht im Ratgeber zum NBA-Punktesystem.

Eine Ausnahme regelt § 15 Abs. 4 SGB XI: Bei einer besonderen Bedarfskonstellation mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf kann Pflegegrad 5 auch unterhalb von 90 Punkten zuerkannt werden. In den Begutachtungs-Richtlinien ist dafür bislang eine Fallgruppe festgelegt, der vollständige Gebrauchsverlust beider Arme und beider Beine.

Was fragt der Medizinische Dienst konkret?

Die Gutachterin arbeitet keine Liste ab, sondern führt ein strukturiertes Gespräch und beobachtet dabei. Viele Kriterien beantwortet sie aus dem, was sie nebenbei sieht: wie jemand aufsteht, ob der Blick zur Uhr geht, wie die Kommunikation läuft. Typische Gesprächsinhalte je Modul:

• Mobilität: Können Sie sich im Bett allein umdrehen und aufsetzen? Wie kommen Sie vom Bett in den Sessel? Schaffen Sie den Weg zum Bad ohne Hilfe? Wie viele Stufen gehen noch? Häufig bittet die Gutachterin, einzelne Bewegungen zu zeigen – das dürfen Sie ablehnen, wenn es zu anstrengend oder zu riskant ist.
• Kognition: Welches Jahr haben wir? Finden Sie sich in der eigenen Wohnung zurecht? Erkennen Sie Angehörige? Merken Sie, wenn der Herd an bleibt? Können Sie ein Gespräch führen und Ihre Wünsche mitteilen?
• Verhalten: Kommt es zu nächtlicher Unruhe, und wie oft? Verlässt die Person unkontrolliert die Wohnung? Wehrt sie sich gegen Körperpflege? Gibt es Ängste, Antriebslosigkeit, Verkennen von Situationen? Bei Demenz ist dieses Modul oft entscheidend.
• Selbstversorgung: Wer wäscht welche Körperregion? Wie läuft das Anziehen ab? Muss Essen klein geschnitten oder angereicht werden? Wie oft ist Hilfe bei der Toilette nötig, wie wird Inkontinenz versorgt?
• Therapiebezogene Anforderungen: Wie viele Medikamente werden wann eingenommen, und wer stellt sie? Gibt es Injektionen, Wundversorgung, Absaugen, Sondenkost? Wie viele Arzt- und Therapietermine fallen pro Monat an, und wer begleitet?
• Alltagsgestaltung: Wer strukturiert den Tag? Beschäftigt sich die Person selbst? Wie ist der Schlaf-Wach-Rhythmus? Bestehen noch Kontakte außerhalb des Haushalts?

Bei Kindern gilt ein anderer Maßstab: Bewertet wird nur der Hilfebedarf, der über den eines gleichaltrigen, altersentsprechend entwickelten Kindes hinausgeht. Wie das in der Praxis aussieht, zeigt der Ratgeber zum Pflegegrad bei Autismus.

Ablauf und Fristen: was wann passieren muss

Der Weg vom Antrag bis zum Bescheid ist gesetzlich getaktet. Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Entscheidend ist der Antragseingang, nicht der Begutachtungstermin – ein verbreiteter Irrtum. Arbeitstage bedeutet ohne Wochenenden und Feiertage, in der Praxis also gut fünf Wochen.

Die 70 Euro nach § 18c Abs. 5 SGB XI sind kein Kulanzbetrag, sondern ein gesetzlicher Anspruch, den die Kasse von sich aus erfüllen muss – ohne gesonderten Antrag. Schon der erste Tag nach Fristablauf löst die volle Wochenpauschale aus. Ausgenommen sind Verzögerungen, die die Kasse nicht zu verantworten hat, etwa weil angeforderte Unterlagen fehlen oder ein Termin von Ihnen abgesagt wurde, sowie Antragsteller in vollstationärer Pflege, bei denen bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist. Eine Übersicht der Fristen führt auch das Bundesministerium für Gesundheit.

Wird jemand palliativ versorgt, greift neben der verkürzten Frist häufig auch die spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V – eine Leistung der Krankenkasse, die unabhängig vom Pflegegrad beantragt werden kann. Bei Krebs und in der Palliativsituation lohnt es sich, beides parallel anzustoßen.

Nach dem Hausbesuch erstellt die Gutachterin das Gutachten und übermittelt es der Pflegekasse in gesicherter elektronischer Form (§ 18b Abs. 4 SGB XI). Die Kasse entscheidet und verschickt den Bescheid. Kommt nach einem plötzlichen Ereignis wie einer Krankenhausentlassung alles gleichzeitig, hilft das Entlassmanagement der Klinik beim Überbrücken.

Hausbesuch, Telefon oder Video?

Der Regelfall ist der Hausbesuch. Er dauert meist 45 bis 90 Minuten und findet in der Wohnung statt, weil nur dort sichtbar wird, wie Alltag und Umgebung zusammenspielen. Die Gutachterin stellt sich vor, erläutert den Ablauf, führt das Gespräch und sieht sich mit Ihrem Einverständnis die relevanten Räume an – vor allem Bad und Schlafzimmer. Sie prüft dabei nicht Ordnung oder Sauberkeit, sondern Barrieren, Hilfsmittel und Pflegesituation.

Seit 2023 gibt es zwei Alternativen. Die Rechtsgrundlage ist § 142a SGB XI, eingeführt durch das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) im Juli 2023 und durch das Digital-Gesetz zum 26. März 2024 auf Videotelefonie erweitert. Seit dem 26. September 2024 setzen die Medizinischen Dienste beides um.

• Strukturiertes Telefoninterview: Dieselben Kriterien werden am Telefon abgefragt. Die Gutachterin sieht nichts – Ihre Schilderung ist die einzige Grundlage.
• Begutachtung per Videotelefonie: Möglich überall dort, wo auch ein Telefoninterview zulässig wäre. Der Vorteil: Hilfsmittel und Bewegungsabläufe lassen sich zeigen.

Beides ist nur mit Ihrer Zustimmung zulässig und kommt vor allem bei Höherstufungsanträgen und Wiederholungsbegutachtungen infrage. Ausgeschlossen sind unter anderem Erstbegutachtungen, Begutachtungen im Widerspruchsverfahren, Kinder unter 14 Jahren sowie Fälle, in denen der letzte Hausbesuch länger als 36 Monate zurückliegt oder aus fachlicher Sicht ein persönlicher Eindruck nötig ist.

Die Verbraucherzentrale rät, sich auf ein Telefoninterview besonders gründlich vorzubereiten, weil die fehlende Anschauung vollständig durch Ihre Beschreibung ersetzt werden muss. Unsere Einschätzung: Bei klarer, gut dokumentierter Lage spart das Telefon Zeit und Stress. Geht es aber um Beeinträchtigungen, die man sehen muss – unsicherer Gang, Wundversorgung, eine Wohnung voller Barrieren, ausgeprägte Verhaltensauffälligkeiten – bestehen Sie ruhig auf dem Hausbesuch. Das ist Ihr Recht, und es kostet Sie nichts außer einem etwas späteren Termin.

So bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor

Die Gutachterin sieht einen Ausschnitt von anderthalb Stunden aus einem Leben, das 168 Stunden pro Woche hat. Alles, was in diesem Ausschnitt nicht vorkommt, muss sie aus Ihren Angaben und Ihren Unterlagen erschließen. Genau dort liegt der Hebel.

Unterlagen zusammenstellen

Legen Sie alles griffbereit, was den Zustand dokumentiert: aktuelle Arztbriefe und Befunde, Entlassungsberichte aus Klinik oder Reha, den vollständigen Medikamentenplan, Berichte von Physio-, Ergo- oder Logopädie, die Pflegedokumentation eines ambulanten Dienstes, den Schwerbehindertenausweis sowie Nachweise über Hilfsmittel. Ein Notfallordner ist dafür ein guter Rahmen – was einmal sortiert ist, hilft auch bei jedem späteren Termin.

Pflegetagebuch führen – aber richtig

Das Pflegetagebuch ist das wirksamste Vorbereitungsmittel, wird aber oft falsch geführt. Da das Verfahren seit 2017 nicht mehr nach Minuten rechnet, bringen Zeitangaben allein wenig. Entscheidend sind zwei andere Angaben:

• Was genau muss übernommen werden? Nicht „Hilfe beim Waschen“, sondern: „Oberkörper wäscht sie selbst, Beine, Rücken und Intimbereich übernehme ich vollständig.“ Daraus liest die Gutachterin die Selbstständigkeitsstufe ab.
• Wie oft tritt das auf? Besonders in Modul 3 und 5 zählt ausschließlich die Häufigkeit. „Nachts manchmal unruhig“ kann alles heißen. „In den letzten 14 Tagen an 9 Nächten aufgestanden und umhergelaufen, im Schnitt 40 Minuten“ ist eine belastbare Angabe.

Führen Sie das Tagebuch mindestens zwei Wochen, besser vier. Notieren Sie auch die schlechten Tage – sie gehören zum Bild.

Den Termin klug legen

Sie dürfen einen Terminvorschlag ablehnen und einen anderen erbitten. Wählen Sie eine Tageszeit, zu der sich die Situation realistisch zeigt. Bei Parkinson oder Rheuma sind das oft die Morgenstunden mit Steifigkeit und Anlaufschwierigkeiten. Bei Demenz ist umgekehrt der späte Nachmittag mit zunehmender Unruhe aussagekräftiger als der klare Vormittag – wobei Sie abwägen sollten, ob die Person den Termin dann noch gut übersteht. Wichtig ist nur, dass Sie den Zeitpunkt bewusst wählen und die Abweichung ansprechen: „Am Nachmittag sieht das ganz anders aus.“

Hilfsmittel und Wohnumfeld sichtbar lassen

Rollator, Toilettensitzerhöhung, Pflegebett, Haltegriffe, Inkontinenzmaterial: All das gehört an seinen Platz und nicht in den Keller. Hilfsmittel belegen den Bedarf. Fehlen welche, ist der Termin eine gute Gelegenheit, das anzusprechen – die Gutachterin gibt im Gutachten Empfehlungen zu Hilfsmitteln ab, und die Pflegekasse muss darüber zusammen mit dem Bescheid entscheiden (§ 18c Abs. 3 SGB XI). Was möglich ist, zeigen die Ratgeber zu Pflegehilfsmitteln und zum Pflegebett. Prüfen Sie vorab mit unserer Checkliste für barrierefreies Wohnen, welche Barrieren bestehen; daraus ergeben sich oft wohnumfeldverbessernde Maßnahmen mit bis zu 4.180 Euro Zuschuss je Maßnahme.

Eine Begleitperson einplanen

Wer täglich pflegt, kennt Details, die der betroffenen Person selbst nicht einfallen oder die sie aus Scham verschweigt. Lassen Sie die pflegebedürftige Person zuerst antworten und ergänzen Sie anschließend gezielt. Ständiges Dazwischenreden schadet, weil es der Gutachterin den eigenen Eindruck nimmt. Bewährt hat sich ein kurzer schriftlicher Vermerk mit den drei bis fünf Punkten, die auf keinen Fall untergehen dürfen.

Kostenlose Beratung nutzen

Auf eine individuelle Pflegeberatung besteht ein gesetzlicher Anspruch nach § 7a SGB XI – kostenlos, auf Wunsch zu Hause, und ausdrücklich auch vor der Begutachtung. Ebenfalls kostenfrei sind die Pflegekurse nach § 45 SGB XI. Unabhängig beraten außerdem Pflegestützpunkte und die Verbraucherzentralen.

Die häufigsten Fehler

Die eigene Leistungsfähigkeit beschönigen

„Das schaffe ich schon alleine“ ist der teuerste Satz der Begutachtung. Viele ältere Menschen wollen ihre Würde wahren oder die Angehörigen nicht schlecht dastehen lassen. Sprechen Sie das vorher an und vereinbaren Sie, dass heute einmal die ungeschönte Version gilt. Bewertet wird der Ist-Zustand an einem normalen Tag, nicht das, was an einem guten Tag gerade noch geht.

Minuten statt Selbstständigkeit dokumentieren

Ein Tagebuch voller Zeitangaben wirkt gründlich, trifft aber das Verfahren nicht. Seit 2017 zählt, wie viel eine andere Person übernehmen muss und wie häufig. Wer nur Minuten liefert, zwingt die Gutachterin, die eigentlich relevante Information selbst zu erraten.

Hilfsmittel wegräumen

Verständlich, aber kontraproduktiv: Wer den Rollator vor dem Besuch in den Keller stellt und das Pflegebett zum Sofa umbaut, nimmt dem Gutachten die Belege. Sichtbare Hilfsmittel dokumentieren den Bedarf und die Qualität der Versorgung.

Die Wohnung auf Hochglanz bringen

Eine Sonderreinigung am Vortag suggeriert, dass der Haushalt mühelos läuft. Hygienisch und bewohnbar genügt. Für den Pflegegrad ist die Haushaltsführung ohnehin Modul 8 und damit nicht punktrelevant – die Wirkung ist trotzdem da, weil sie den Gesamteindruck prägt.

Verhaltensauffälligkeiten verschweigen

Aggression beim Waschen, nächtliches Umherlaufen, Verkennen von Personen: Darüber spricht niemand gern, schon gar nicht in Anwesenheit der betroffenen Person. Dennoch ist Modul 3 bei Demenz und psychischen Erkrankungen häufig das entscheidende. Schreiben Sie diese Punkte auf und reichen Sie den Zettel, wenn Ihnen das Aussprechen schwerfällt.

Die Begleitperson zu spät organisieren

Wer den Termin allein wahrnimmt, obwohl jemand anderes den Alltag kennt, verschenkt Informationen. Möchte die pflegebedürftige Person unter vier Augen sprechen, ist das ihr Recht – bitten Sie dann darum, im zweiten Teil des Gesprächs dazuzukommen.

Das Gutachten lesen und prüfen

Seit dem 1. Juli 2023 muss die Pflegekasse das Gutachten zusammen mit dem Bescheid übersenden, es sei denn, Sie widersprechen ausdrücklich (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Der frühere Umweg, es gesondert anzufordern, entfällt damit. Zusätzlich muss die Kasse das Ergebnis verständlich erläutern.

Prüfen Sie das Dokument systematisch statt nur auf den Pflegegrad zu schauen:

• Modul für Modul: Stimmen die zugeordneten Stufen mit Ihrem Alltag überein? Besonders lohnt der Blick auf Modul 4, das 40 Prozent ausmacht.
• Häufigkeiten: Steht bei nächtlicher Unruhe „selten“, obwohl es fast täglich vorkommt? Solche Abweichungen sind die häufigste Fehlerquelle und zugleich die am leichtesten zu belegende.
• Vergessene Bereiche: Tauchen Arztbegleitungen, Medikamentenstellen oder Wundversorgung in Modul 5 auf?
• Hilfsmittelempfehlungen: Hat die Gutachterin etwas empfohlen, und hat die Kasse darüber entschieden?
• Präventions- und Rehabilitationsempfehlung: Sie wird nach § 18b Abs. 2 SGB XI gesondert dokumentiert. Stimmen Sie der Weiterleitung zu, löst sie beim zuständigen Träger ein Antragsverfahren auf medizinische Rehabilitation aus – ein oft übersehener Hebel, gerade nach Schlaganfall.

Widerspruch, Untätigkeitsklage und Wiederholungsbegutachtung

Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch einlegen. Die Frist ist kurz, die Anforderungen sind es nicht: Ein formloses Schreiben mit Namen, Versichertennummer, Aktenzeichen und dem Satz, dass Sie Widerspruch einlegen und die Begründung nachreichen, wahrt zunächst die Frist. Die inhaltliche Begründung können Sie dann in Ruhe erstellen.

Wirksam wird ein Widerspruch durch Konkretheit. Statt „der Pflegegrad ist zu niedrig“ arbeiten Sie mit einer Gegenüberstellung: Kriterium, Bewertung im Gutachten, tatsächliche Situation, Beleg. Fügen Sie das Pflegetagebuch und neue ärztliche Stellungnahmen bei. Die Kasse kann dem Widerspruch abhelfen oder eine erneute Begutachtung veranlassen – diese findet dann nicht telefonisch statt.

Bleibt die Kasse untätig, greift § 88 SGG: Über einen Antrag muss innerhalb von sechs Monaten, über einen Widerspruch innerhalb von drei Monaten entschieden werden. Danach ist eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht möglich. Verfahren vor den Sozialgerichten sind für Versicherte gerichtskostenfrei; gegen einen Widerspruchsbescheid können Sie innerhalb eines Monats klagen.

Unabhängig davon können Sie jederzeit eine Höherstufung beantragen, wenn sich der Zustand verschlechtert hat. Bei fortschreitenden Erkrankungen wie Parkinson oder Multipler Sklerose empfiehlt die Gutachterin häufig von sich aus eine Wiederholungsbegutachtung nach einem bestimmten Zeitraum. Ein starres Überprüfungsintervall gibt es nicht – die verbreitete Vorstellung, jeder Pflegegrad werde regelmäßig neu geprüft, trifft nicht zu. Zu unterscheiden sind davon die Beratungsbesuche beim Bezug von Pflegegeld: halbjährlich bei Pflegegrad 2 und 3, vierteljährlich bei Pflegegrad 4 und 5.

Die Begutachtung selbst ist in jedem Fall kostenfrei – auch im Widerspruchsverfahren und bei Wiederholungen. Die Kosten trägt die Pflegekasse.

Vier Beispiele aus der Praxis

Die folgenden Fälle sind vereinfacht und anonymisiert. Sie zeigen, wie unterschiedlich Begutachtungen verlaufen und woran es jeweils hing.

Beispiel 1: Schlaganfall mit Halbseitenlähmung

Frau S., 76, hat vor sechs Monaten einen Schlaganfall erlitten. Die rechte Körperseite ist gelähmt, sie nutzt einen Rollstuhl. Ihre Tochter pflegt sie allein. Vor dem Termin dokumentierte die Tochter nicht Minuten, sondern Anteile: Beim Waschen übernimmt sie Rücken, Beine und Intimbereich vollständig, beim Ankleiden alles außer dem linken Arm, beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl stützt sie vollständig. Dazu notierte sie die nächtlichen Hilfen mit Datum und Uhrzeit – in zwei Wochen 41 Einsätze.

Die Gutachterin konnte damit die Selbstständigkeitsstufen in Modul 1 und 4 präzise zuordnen. Ergebnis: Pflegegrad 4. Ebenso wichtig war die Rehabilitationsempfehlung im Gutachten, die eine weitere ambulante Reha anstieß.

Beispiel 2: Demenz mit Verhaltensauffälligkeiten

Herr M., 82, lebt mit einer beginnenden Alzheimer-Demenz. Am Vormittag wirkt er wach, freundlich und orientiert – genau dann war der Termin angesetzt. Seine Frau hatte zunächst Hemmungen, vom nächtlichen Umherlaufen, der Abwehr beim Waschen und den Wutausbrüchen zu erzählen.

Sie entschied sich dann für ein Demenz-Tagebuch mit Häufigkeiten: Umherlaufen in 14 Nächten achtmal, Abwehr bei der Körperpflege an 11 von 14 Tagen, Verkennen der eigenen Wohnung dreimal. Damit war Modul 3 mit „häufig“ bis „täglich“ belegbar statt mit „selten“. Herr M. erhielt Pflegegrad 2, verbunden mit der Empfehlung einer Wiederholungsbegutachtung nach zwölf Monaten. Eine Besonderheit kam ihm zugute: Da Modul 2 und Modul 3 nicht addiert werden, war allein entscheidend, welches der beiden schwerer wog – hier das Verhalten. Mehr dazu im Ratgeber Demenz und Pflegegrad.

Beispiel 3: Wiederholungsbegutachtung bei ALS

Familie K. betreut die 65-jährige Mutter, die an Amyotropher Lateralsklerose erkrankt ist. Nach zunächst Pflegegrad 4 verschlechterte sich der Zustand rasch: vollständige Immobilität, Ernährung über eine PEG-Sonde, nicht-invasive Beatmung. Die Familie beantragte eine erneute Begutachtung und legte den Beatmungsplan, die Sondenkostverordnung und einen aktuellen neurologischen Bericht bereit.

Die Begutachtung fand als Hausbesuch statt – bei dieser Konstellation ist ein Telefoninterview ausgeschlossen. Ergebnis: Pflegegrad 5. Parallel beantragte die Familie außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V, eine Leistung der Krankenkasse, die neben den Pflegeleistungen steht und den Verbleib zu Hause überhaupt erst ermöglichte. Wichtig zu wissen: Diese Intensivpflege wird von examinierten Pflegefachkräften erbracht und ist etwas anderes als eine vermittelte Betreuungskraft in der häuslichen 24-Stunden-Betreuung.

Beispiel 4: Unterschätzte Selbstständigkeit führt zum Widerspruch

Frau L., 80, lebt allein und wird von ihrer Tochter zweimal täglich versorgt. Stolz auf ihre Eigenständigkeit, antwortete sie auf jede Frage mit „das mache ich selbst“. Unerwähnt blieb, dass sie Fleisch nicht mehr schneiden kann, die Toilette nur über eine Sitzerhöhung erreicht und die Medikamente seit Monaten von der Tochter gestellt werden. Der Bescheid lautete auf Pflegegrad 2.

Die Tochter legte fristgerecht Widerspruch ein und reichte eine Gegenüberstellung nach: je Kriterium die Bewertung aus dem Gutachten, daneben die reale Situation, dazu vier Wochen Pflegetagebuch und eine Stellungnahme der Hausärztin. In der erneuten Begutachtung – diesmal mit der Tochter anwesend – wurde Pflegegrad 3 festgestellt. Der Fall zeigt, warum es sich lohnt, das Gutachten Kriterium für Kriterium zu lesen, statt nur das Endergebnis zur Kenntnis zu nehmen.

Nach der Begutachtung: welche Leistungen der Pflegegrad öffnet

Mit dem Bescheid stehen die Leistungen fest. Ab Pflegegrad 2 können Sie zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistung wählen oder beides als Kombination nutzen. Bereits ab Pflegegrad 1 gibt es den Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich sowie Pflegehilfsmittel zum Verbrauch von bis zu 42 Euro im Monat. Ab Pflegegrad 2 kommt der gemeinsame Jahresbetrag für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege von 3.539 Euro hinzu.

Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gezahlt, nicht erst ab dem Bescheid. Bei einer langen Bearbeitungszeit erhalten Sie also eine Nachzahlung.

Reichen die Leistungen für die Versorgung zu Hause nicht aus, ist eine häusliche 24-Stunden-Betreuung für viele Familien die Alternative zum Pflegeheim. Dabei gilt: Eine vermittelte Betreuungskraft unterstützt bei Grundpflege, Haushalt und Begleitung, erbringt aber keine medizinische Behandlungspflege – die bleibt Sache des ambulanten Pflegedienstes und der Krankenkasse. Wie sich Pflegegrad und Betreuungskosten zueinander verhalten, zeigt der Ratgeber zu Pflegegrad und Leistungen in der 24-Stunden-Pflege.

Häufig gestellte Fragen zur Begutachtung

Gibt es einen offiziellen MDK-Fragebogen zum Download?

Ein Formular zum Selbstausfüllen für Betroffene gibt es nicht – die Begutachtung ist ein Gespräch mit Beobachtung. Das vollständige Verfahren samt aller Kriterien ist aber öffentlich: Es steht in den Begutachtungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund, die als PDF frei zugänglich sind, sowie in Anlage 1 und 2 zu § 15 SGB XI. Wer sich vorbereiten möchte, findet dort die verbindliche Grundlage.

Heißt es jetzt MDK oder MD?

Korrekt ist Medizinischer Dienst, kurz MD. Der frühere Name Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) entfiel mit der MDK-Reform; seit dem 1. Januar 2022 sind die Medizinischen Dienste eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts und der Medizinische Dienst Bund hat die bundesweiten Aufgaben übernommen. Im Sprachgebrauch hält sich MDK weiterhin, gemeint ist dieselbe Institution.

Wie lange dauert es bis zum Bescheid?

Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden. Die Frist läuft ab dem Antrag, nicht ab dem Begutachtungstermin. In Klinik, Reha, Hospiz oder bei angekündigter Pflegezeit gelten verkürzte Fristen von 5 beziehungsweise 10 Arbeitstagen für die Begutachtung. Überschreitet die Kasse die Frist schuldhaft, zahlt sie 70 Euro für jede begonnene Woche der Verzögerung.

Kann die Begutachtung telefonisch oder per Video stattfinden?

Ja, seit 2023 beziehungsweise 2024 auf Grundlage von § 142a SGB XI – allerdings nur mit Ihrer Zustimmung und vor allem bei Höherstufungsanträgen und Wiederholungsbegutachtungen. Ausgeschlossen sind unter anderem Erstbegutachtungen, Widerspruchsverfahren, Kinder unter 14 Jahren und Fälle, in denen der letzte Hausbesuch mehr als 36 Monate zurückliegt. Sie können jederzeit auf einem Hausbesuch bestehen.

Was passiert, wenn ich den Hausbesuch verweigere?

Sie dürfen einen Termin aus wichtigem Grund verschieben, etwa bei akuter Erkrankung oder Klinikaufenthalt. Wird die Begutachtung dauerhaft ohne Grund verweigert, kann die Pflegekasse die Leistung wegen fehlender Mitwirkung versagen (§ 66 SGB I). Nutzen Sie daher die Terminverschiebung statt einer Absage.

Darf ich die Begutachtung aufnehmen?

Eine Ton- oder Videoaufnahme ist nur mit ausdrücklicher Zustimmung aller Beteiligten zulässig; heimliche Aufnahmen sind strafbar. Viele Gutachterinnen lehnen Aufnahmen ab. Praktikabler ist, während des Gesprächs mitzuschreiben oder direkt danach ein Gedächtnisprotokoll anzufertigen – das hilft später beim Abgleich mit dem Gutachten.

Bekomme ich das Gutachten automatisch?

Ja. Seit Juli 2023 übersendet die Pflegekasse das Gutachten zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie dem nicht widersprechen (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Zusätzlich muss sie das Ergebnis verständlich erläutern. Sollte das Gutachten trotzdem fehlen, fordern Sie es formlos an.

Bewertet der Medizinische Dienst die Qualität der Pflege durch Angehörige?

Nein. Begutachtet wird ausschließlich die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person. Ob Angehörige, ein Pflegedienst oder eine Betreuungskraft die Hilfe leisten, ändert an der Einstufung nichts. Die Gutachterin achtet allerdings auf Anzeichen von Überforderung und kann Beratung oder Entlastungsangebote empfehlen.

Zählen Einkaufen, Kochen und Wäsche für den Pflegegrad?

Diese Tätigkeiten gehören zu Modul 8 (Haushaltsführung), das zwar erhoben wird, aber keine Punkte für den Pflegegrad liefert – ebenso wenig wie Modul 7 (außerhäusliche Aktivitäten). Erfasst werden sie für die Pflegeplanung und Beratung. Für die Einstufung sind die Module 1 bis 6 maßgeblich, allen voran die Selbstversorgung mit 40 Prozent Gewicht.

Wie oft wird der Pflegegrad überprüft?

Feste Überprüfungsintervalle gibt es nicht. Die Gutachterin kann im Gutachten eine Wiederholungsbegutachtung empfehlen, etwa bei fortschreitenden Erkrankungen. Davon zu unterscheiden sind die verpflichtenden Beratungsbesuche beim Bezug von Pflegegeld: halbjährlich bei Pflegegrad 2 und 3, vierteljährlich bei Pflegegrad 4 und 5. Eine Höherstufung können Sie jederzeit selbst beantragen.

Was kostet die Begutachtung?

Nichts. Die Kosten trägt die Pflegekasse, unabhängig vom Ergebnis. Das gilt auch für Wiederholungsbegutachtungen und für Gutachten im Widerspruchsverfahren.

Was unterscheidet die Begutachtung bei privat Versicherten?

Privat Pflegepflichtversicherte werden von Medicproof begutachtet, dem medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung. Grundlage sind dasselbe Begutachtungsinstrument, dieselben Module und dieselben Punktgrenzen. Auch die Entscheidungsfristen gelten entsprechend. Unterschiede gibt es im Leistungsrecht der privaten Versicherung, nicht in der Einstufung.

Fazit: Vorbereitung schlägt Nervosität

Die Pflegebegutachtung ist kein Test, den man bestehen oder nicht bestehen kann, und keine Verhandlung. Sie ist eine Bestandsaufnahme – und ihre Qualität hängt davon ab, wie vollständig die Informationen sind, die in diesen anderthalb Stunden zusammenkommen. Wer versteht, dass es um Selbstständigkeit und Häufigkeit geht und nicht um Minuten, dokumentiert automatisch das Richtige.

Drei Dinge tragen am weitesten: ein Pflegetagebuch, das Anteile und Häufigkeiten festhält statt Zeitangaben; eine Begleitperson, die ergänzt, was die betroffene Person selbst nicht sagt; und ein prüfender Blick ins Gutachten, das seit 2023 automatisch mit dem Bescheid kommt. Stimmt dort etwas nicht, ist der Widerspruch innerhalb eines Monats ein normaler Teil des Verfahrens, kein Affront.

Ob danach Pflegegeld, ein ambulanter Dienst oder eine häusliche Betreuung die richtige Lösung ist, entscheidet sich individuell. Die korrekte Einstufung ist dafür die Grundlage – und sie lässt sich mit überschaubarem Aufwand absichern.